Tolkning af undersøgelsesresultater ved abort i andet trimester og/eller ved Foetus Mortuus

Formål

At give en indsigt i tolkning af prøver og undersøgelser ved abort i 2. trimester og/eller Foetus Mortus.

Definition af begreber

Se instruks: Foetus Mortuus (Dødfødsel)

Beskrivelse

Obduktion:
Er den mest centrale og betydningsfulde undersøgelse når dødsårsag skal fastslås, og er derfor vigtig for rådgivning om gentagelsesrisiko.
Obduktionsrapportens konklusion udarbejdes ved konference mellem patolog og obstetriker, sådan at obduktionsfundene sammenholdes med de kliniske fund og resultaterne af øvrige undersøgelser.

Kromosomundersøgelse:
Ved kromosomundersøgelse af intrauterint døde fostre findes aneuploidi hos 8-16 %.
Hyppigst aneuploidi hvis der også er misdannelser.
Omvendt vil en normal obduktion hos op til 93 % udelukke aneuploidi.
Jo længere tid fosteret har været dødt, jo større er risikoen for at karyotypering ikke lykkes pga. maceration og evt. infektion.
Ved karyotypebestemmmelse på placentavæv kan der være uoverensstemmelse mellem fosterets karyotype og karyotypen i placenta, oftest som mosaik i placentavæv. Ses hos 1 %.
Tilstedeværelsen af aneuploidi behøver ikke altid at være dødsårsag. Derfor skal fundet altid sammenholdes med de øvrige fund. Evt. konfereres med genetiker.

Intrauterin asfyksi:
Akut eller kronisk asfyksi er formentlig ”the final common pathway”, og er derfor ofte ikke en årsag, men en følge af den/de faktorer der har ført til intrauterin fosterdød.

Placentainsufficiens:
Maternelle vaskulære forandringer – herunder patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion og massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) ses hos 50 – 80% af patienter med svær præeklampsi før uge 34+0, HELLP, svær IUGR (<-22%) og abruptio.

MPF har en recidivrate på > 50% og profylakse med LMWH har i mindre studier vist signifikant effekt.
Placentainfarkter:

Sammenhængen mellem graden af infarkter og klinisk betydning er ikke oplagt. Der er forskellige angivelser som f.eks. 50% infarcering kan være tilstrækkeligt til at inducere hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne potenteres ved lille placenta (< 10 percentilen for GA). Der bør lægges vægt på andre tegn på maternel hypoperfusion ved tolkning af infarkternes betydning.

Infektioner:

• • Toksoplasmose, parvovirus, rubella, cytomegalovirus, herpes:
  Se de særskilte instrukser vedrørende symptomer og fund hos fosteret.
  Symptomerne er ofte afhængige af smittetidspunktet i graviditeten.
  Prøver, der tyder på aktuel infektion, kan kun tillægges ætiologisk betydning, hvis der er relevante infektionstegn hos fosteret ved obduktionen.

• • Listeria. Syfilis:
  Prøver tages ikke rutinemæssigt men på indikation.
  Har kun ætiologisk betydning, hvis der er relevante infektionstegn hos fosteret ved obduktion.

Chorioamnionitis:
Der har i litteraturen været uensartede kriterier for, hvornår intrauterint dødsfald kan skyldes infektion.
Ved samtidig tilstedeværelse af bakterier i fosterets indre organer (bronkier, lunger, milt) og histologisk chorioamnionit og ingen andre forklaringer, må dødsfaldet tilskrives infektion.
Hyppigt bakteriefund er streptokokker gruppe B (GBS).
Positiv dyrkning for GBS fra vagina eller cervix er ikke forklaring, da det findes hos op til 30 %.
Årsag til intrauterin fosterdød i forbindelse med chorioamnionitis kan være hypoxi som følge af infarkter og vaskulitis, som igen kan føre til mekoniumafgang, aspiration og intrauterin pneumoni.
Pneumoni har en høj mortalitet.
Villøst ødem med kompression af karrene kan være en anden mekanisme.

Misdannelser:
Ikke alle misdannelser kan være årsag til intrauterin fosterdød.
Eksempler på letale misdannelser:
Nyreagenesi.
Anencefali.
Svær mb. cordis (f.eks. cor univentrikulare, hypoplastisk venstre ventrikel).
Achondrogenesis.
Arthrogryposis multiplex.

Antifosfolidsyndrom og thrombofili:
Øger risiko for thrombose/emboli hos den gravide. Mekanismen bag den øgede risiko for fosterdød kan være thrombosering af det intervilløse rum på den maternelle side af placenta og dermed nedsat perfusion.
Kan føre til tidlig og sen fosterdød, IUGR, præeklampsi, og abruptio.

Navlesnorskomplikationer:
Såfremt navlesnorsomslyngning er dødsårsag, må der være strangulationsfure hos fosteret og/eller histologisk reaktion i navlesnoren.
Knude på navlesnoren kan være dødsårsag, såfremt der er histologisk reaktion (stase).


Intrahepatisk kolestase:
Kløe og forhøjede levertal og galdesalte.
Årsag til intrauterin fosterdød, men mekanismen er ikke afklaret.


Føtomaternel blødning:
Føtomaternel blødning defineres som tilstedeværelsen af mere end 5 ml erythrocytter i moderens blod. Kan da være forklaring på intrauterin fosterdød.
 

Referencer

DSOG’s guideline: http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf

Laboratorievejl. Region Nordjylland: http://www.laboratorievejledning.dk/prog/view.aspx