Formål

At beskrive den postoperative fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med cancer mammae (simpel mastektomi, mastektomi med sentinel node operation – SN, mastektomi med aksilrømning, lumpektomi med aksilrømning, blot aksilrømning) med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særligt fokus på onkologi, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den postoperative behandling af cancer mammae patienter

Definition af begreber

Mastektomi: Fjernelse af bryst

Sentinel node operation: fjernelse af lymfeknuder i aksillen med henblik på at undersøge for eventuel spredning af kræften

Lumpektomi: Brystbevarende operation, fjernelse af tumor

Aksilrømning: Fjernelse af lymfeknuder i aksil i niveau I og II.

Lymfødem: Ophobning af væske mellem legemets celler / Kronisk hævelse

Strygninger: Lette strygninger på armen

Strengdannelse: Stram lymfestreng (henfaldne lymfekar)

Serom: Lymfe- og sårvæske, der samler sig i hulrummet bag cicatricen

OE: overekstremitet

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med cancer mammae henvist fra Mammakirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus og Regionshospital Nordjylland, Fællesklinik Hjørring.

Patientgruppen er kendetegnet ved stramhed af vævet i operationsområdet og hen over cikatrisen. Der er ofte nedsat fleksion og abduktion i skulderleddet samt muskulær dysbalance i skulderregionen,

• • helingsproblemer i cikatricen

• • usædvanlig meget seromdannelse

• • tegn på infektion i cikatricen

• • usædvanligt meget ødem i homolaterale arm

• • ukarakteristiske smerter

• • instabil scapula

Overordnet fremgangsmåde

Fysioterapi til patienter opereret for cancer mamma iværksættes efter lægeordination, der gælder for det samlede fysioterapeutiske behandlingsforløb.

Patienten har præoperativt og postoperativt modtaget en instruktion i øvelsesprogram fra opererende sygehus (bilag 1: Sådan træner du efter en brystoperation). Til kontrol i Mammakirurgisk ambulatorium få dage postoperativt er vurderingen af fortsatte træningebehov uddelegeret af den ledende overlæge på Mammakirurgisk afdeling. Det vurderes ud fra nedenstående kriterier om patienten skal tilbydes almen eller specialiseret genoptræning.

Patienter med følgende problemstillinger tilbydes specialiseret genoptræning

• • helingsproblemer i cikatricen

• • usædvanlig meget seromdannelse

• • tegn på infektion i cikatricen

• • usædvanligt meget ødem i homolaterale arm

• • ukarakteristiske smerter

Patienter, som opfylder en eller flere af ovenstående kriterier, kan tilbydes 2-3 individuelle behandlinger med manuel behandling og instruktion i øvelser med efterfølgende udarbejdelse af specialiseret genoptræningsplan, hvis der er behov. I forbindelse med den sidste behandling vurderer fysioterapeuten behandlingens effekt og giver råd og vejledning om træningsmuligheder fremover, forhold omkring arbejdssituationer og fritidsinteresser.

Patienter, der vurderes at have behov for almen genoptræning fortsætter efter den indledende fysioterapeutiske undersøgelse og instruktion træningen i kommunalt regi. Fysioterapeuten udfærdiger i den forbindelse en almen genoptræningsplan, der sendes til patientens hjemkommune. Visitation og beslutning om træning finder sted i kommunalt regi.

Ambulant tilbud

3-4 uger efter operationen møder patienten til individuel fysioterapeutisk undersøgelse og vurdering med henblik på at tilpasse det videre fysioterapeutiske tilbud til patienten. Det vurderes i den forbindelse ud fra fastsatte kriterier om patienten skal tilbydes selvtræning, almen eller specialiseret genoptræning.

Patienter, som opfylder en eller flere af kriterierne, kan tilbydes 2-3 individuelle behandlinger med manuel behandling og instruktion i øvelser med efterfølgende udarbejdelse af specialiseret genoptræningsplan, hvis der er behov. Der afsluttes med en vurdering af patientens forløb, hvor fysioterapeuten giver råd og vejledning om patientens træningsmuligheder fremover.

Patienter med alment genoptræningsbehov modtager, i forbindelse med den indledende fysioterapeutiske undersøgelse, instruktion i selvbehandling og øvelser og fortsætter herefter træningen i kommunalt regi.

Før patient kontakt

Fysioterapeuten gennemgår operationsbeskrivelse, fysioterapeutiske notater præoperativ og postoperativt fra opererende instans og ser efter eventuel onkologisk notat om efterbehandling.

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• • konkurrerende lidelser med relevans for den fysioterapeutiske behandling

• • udført operationstype

• • nervevævets tilstand efter operation

• • muskelvævets tilstand efter operation

Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten skal være opmærksom på følgende leve- og forholdsregler, som er aftalt med kirurgerne tilknyttet Mammakirurgisk Afdeling på Aalborg Sygehus:

De første 8 dage må patienten belaste til smertegrænsen, og bevægeligheden øges gradvist stadig inden for smertegrænsen.

Patienten må bruge armen til daglige gøremål, men patienten skal ikke løfte noget tungt eller foretage hårdt, fysisk arbejde med den opererede sides arm de første 6-8 uger efter operationen. Hvad der er tungt og hårdt arbejde kommer an på et individuelt skøn.

Patienten må genoptage sit arbejde 4-8 uger efter operationen. I tilfælde af tunge arbejdsforhold kan patienten genoptage arbejdet 6-8 uger efter operation.

Patienten bør holde hyppige pauser ved tungt og/eller langvarigt monotont arbejde.

Efter afsluttet sårheling må patienten benytte creme og deodorant samt svømme og gå i karbad. Sol på selve arret undgås i ca. 1 år efter operationen.

Patienten må gerne dyrke sport, men bør starte langsomt op for at undgå at overbelaste opererede sides arm.

Patienten må køre bil og motorcykel, cykle etc., når vedkommende er i stand til at betjene køretøjets instrumenter og styringsredskaber forsvarligt, herunder reagere adækvat i trafikken.

Hvis der opstår problemer, er patienten altid velkommen til at kontakte den behandlende fysioterapeut.

Administrativ procedure

Fysioterapeuten tager telefonisk kontakt til patienten med henblik på ambulant mødetid 3-4 uger efter operationen, idet denne sikrer sig oplysninger om eventuel efterbehandling.

Ambulant tilbud

Indledende individuel fysioterapeutisk undersøgelse og vurdering

Formål

Formålet med den indledende individuelle undersøgelse og vurdering er at vurdere patientens aktuelle krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau opnået ved hjemmetræning. I den forbindelse vurderes patientens ressourcer og subjektive opfattelse af situationen med henblik på at tilpasse det videre fysioterapeutiske tilbud til patienten. Formålet er endvidere at vurdere patientens behov for genoptræningsplan jævnfør sundhedslovens § 140.

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (8) med særlig fokus på følgende:

I anamnesen klarlægges

• • det daglige funktionsniveau efter operationen herunder symptomer på kropsniveau

• • patientens oplevelse af og håndtering af egen situation

Inspektion

• • bevægemønstre

• • holdningsundersøgelse, specielt med henblik på symmetri/asymmetri, hovedets, skulderens og scapulas stilling samt armens position

• • lokal inspektion af ar og af eventuel strengdannelse og ødem i afficerede side

• • respiration med fokus på dybde og frekvens

Palpation

• • forskydelighed af vævet i operationsområdet

• • arvæv

• • ødem hvis aktuelt

Bevægelighed

• • bevægelighed i skulderled, herunder scapulas bevægelser

• • bevægelighed i columna cervicalis og columna thoracalis

Muskelfunktion og – balance

• • den scapulo-humerale rytme

• • muskelbalancen omkring bryst og skulder med henblik på forkortede muskler og nedsat kraft

Endvidere undersøges

• • patientens ressourcer og samarbejdsevne

• • sensibilitet i operationsområdet og i OE

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri

• • tilrettelægger fysioterapeuten en individuel tilpasset instruktion i selvbehandling og – træning

• • vurderer fysioterapeuten, om patienten skal tilbydes almen eller specialiseret genoptræning eller om der er behov for andre tiltag eksempelvis behandling på privatklinik eller træning på egen hånd

Fysioterapeutisk behandling

Patienter, der vurderes at have behov for selvtræning eller almen genoptræning modtager en individuel instruktion i selvbehandling og træning. Patienter med behov for specialiseret genoptræning tilbydes 2-3 individuelle behandlinger efterfulgt af udarbejdelse af specialiseret genoptræningsplan, hvis der er behov.

Formål

Formålet med behandlingen er, at

• • patienten genvinder normal bevægelighed og muskelfunktion omkring skulderled og scapula

• • forebygge postoperative gener og sensymptomer

• • patienten genfinder naturlig/normal kropsopfattelse med inddragelse af den opererede sides arm

• • repetere, justere og progrediere øvelser

Indhold

Der rettes i behandlingen opmærksomhed på problematikker, der erfaringsmæssigt er centrale for brystopererede; eksempelvis stramhed af og dysbalancer i vævet, smerter og ødem m.v.

Behandlingen tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende

Manuel behandling

Formålet med behandlingen er at øge forskydeligheden af muskel - og bindevæv i operationsområdet, blødgøre stramme cikatriser samt udspænde stramt muskel- og senevæv i forreste og bageste aksilfold og i OE. Dette med henblik på at normalisere bevægelighed og funktion omkring skulderen.

Fysioterapeuten benytter ledmobilisering, manuelle udspændingsteknikker, arvævsmassage samt neurodynamiske teknikker som led i ovenstående.

Instruktion i arvævs- og forskydelighedsbehandling

Instruktionen har til formål at give patienten redskaber til at varetage vævsbehandling med henblik på at opnå bedst mulig elasticitet og forskydelighed af vævet i operationsområdet.

Patienten instrueres i arvævs- og forskydelighedsbehandling.

Instruktion i øvelser (bilag 2: Supplerende træning efter en brystoperation)

Formålet med instruktion i øvelser er, at patienten bliver i stand til at tage ansvar for egen situation i forhold til selvtræning samt at give patienten redskaber til at opnå normal funktion omkring skulderen.

Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser som har fokus på at øge bevægeligheden i opererede sides skulderled samt bedre styrke, stabilitet og koordination omkring skulderled og scapula. Endvidere lægges der vægt på at arbejde med patientens kropsbevidsthed og holdning.

Udvidet tiltag ved aksilrømning

Instruktion i strygninger af OE med henblik på lymfødemprofylakse

Vejledning og instruktion i særlige forholdsregler og aflastningsprincipper (bilag 3: Leveregler efter fjernelse af lymfeknuder i overkroppen)

Vedrørende rehabilitering efter det fysioterapeutiske forløb

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering er at vurdere patientens aktuelle krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau samt behandlingens effekt ved forløbets afslutning.

Med udgangspunkt i vurderingen giver fysioterapeuten råd og vejledning om egentræning, forhold omkring arbejdssituationer og fritidsinteresser.

Fysioterapeuten vurderer om der er behov for almen genoptræning i kommunalt regi som opfølgning på instruksionsforløbet eller det specialiserede fysioterapeutiske forløb og udfærdiger i relevante tilfælde en almen genoptræningsplan.

Fysioterapeuten informerer desuden patienten om øvrige muligheder for genoptræning for eksempel hos privatpraktiserende fysioterapeut samt andre tilbud i kommunalt regi.

Patienter, som modtager stråleterapi, informeres om muligheden for at ringe til kontaktfysioterapeuten med henblik på en ekstra undersøgelse og instruktion, da stråleterapi kan give stramning af vævet.

Referencer

1. 1. Pakkeforløb for brystkræft. SST, 2016, https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/1C04F012BDEF4F14AED632C457FD0CF2.ashx

2. 2. Landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for brystkræft. Kliniske indikatorspecifikationer og dokumentalistrapport, Danish Breast Cancer Cooperative Group 2005, http://www.dbcg.dk/

3. 3. Husted H, Lauridsen MC, Tørsleff K et al. Senfølger hos patienter opereret for brystkræft. Ugeskr. Læger 157/49, 4. december 1995 (Videnskab og praksis)

4. 4. Lauridsen MC, Tørsleff KR, Husted H et al. Physiotherapy treatment of late symptoms following surgical treatment of breastcancer. The Breast (2000) 9, 45-51

5. 5. Tørsleff K. Færre smerter efter fysioterapi, Danske Fysioterapeuter, Årg. 82, nr. 14 (2000)

6. 6. Tørsleff K. Den fysiurgiske efterbehandling af cancer mammae patienter. Danske Fysioterapeuter 6, 1987

7. 7. Laumann R, Löffler A. Udviklingsprojekt fra Terapiafdelingen, Aalborg Sygehus: Fysioterapeutisk information givet under indlæggelse til patienter med cancer mammae, der får foretaget aksildissektion

8. 8. Hingebjerg P et al. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse, Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998 9. Opfølgningsprogram for brystkræft. SST, 2015, https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/955CE1F4367543219BCA03B59005ADDA.ashx