Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidal hæmatom i den akutte fase

 

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse5

3.4.1 Formål5

3.4.3 Konklusion7

3.5 Fysioterapeutisk behandling7

3.5.1 Formål7

3.5.2 Indhold8

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde13

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og videre rehabilitering13

3.7.1 Genoptræning under indlæggelse13

3.7.2 Genoptræning ved udskrivelse14

4. Referencer14

5. Bilag15


 

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase med henblik på at

  • • sikre, at patienten og pårørende oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapien, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Neurokirurgisk Team, har kendskab til fremgangsmåde for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase

 

2. Definition af begreber

Behandling: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).

Den akutte fase: I denne instruks defineres den akutte fase som, perioden fra indlæggelsestidspunktet til patienten er opereret, medicinsk stabiliseret og neurokirurgisk færdigbehandlet. Den akutte fase er af varierende længde.

Den intermediære sengestue på Neuro-Hoved-Halskirurgisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital: en observationsstue med 3 senge, hvor patienten er under konstant observation af sygeplejersker.

Funktionsevne: En overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person med en given helbredstilstand og personens kontekstuelle faktorer (2).

Subarachnoidalt Hæmatom (SAH): Blødning i subarachnoidalrummet, ofte på grund af et bristet intrakranielt aneurisme (3).

Traumatisk hjerneskade: en samlet betegnelse for alle grader af traumatisk påvirkning af skalpen, kraniet og hjernen, som kan forårsage én eller flere af følgende: kraniefraktur, subarachnoidalt hæmatom (SAH), epiduralt hæmatom (EDH), subduralt hæmatom (SDH) eller intracerebralt hæmatom (ICH).

 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges til undersøgelse og behandling i den akutte fase efter traumatisk hjerneskade eller SAH på Neuro-Orto-Traume-Intensivt Afsnit (NOTIA) og Neuro-Hoved-Halskirurgisk Afsnit (NHH) på Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen er personer oftest over 18 år og er heterogen i forhold til køn, alder, social baggrund og funktionsevne forud for indlæggelse.

Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have diffuse hjerneskader samt varierende grad af neurologiske udfald afhængigt af skadens/skadernes placering og omfang. Udfaldene kan være af motorisk, sensorisk, kognitiv, perceptuel og/eller sproglig karakter.

Gældende for diagnosegruppen er, at skaden

  • • er pludseligt opstået

  • • oftest kræver langvarig og omfattende rehabilitering, som involverer flere rehabiliteringsfaser og -tilbud

  • • har stor indvirkning på patienterne og deres pårørende resten af livet


I denne akutte fase befinder patienternes pårørende sig ofte i en krisetilstand.

Patienter med traumatisk hjerneskade er ofte karakteriseret af en posttraumatisk amnesiperiode (PTA) (4,5). Patienter med SAH kan postoperativt udvikle vasospasmer. Vasospasmer ses hyppigst i slutningen af 1. og 2. uge og ophører i løbet af 3. uge.

Patienterne er ligeledes kendetegnet ved i varierende grad at have behov for cuffet trakealtube, caminotrykmåler, Licox, eksternt ventrikeldræn, centralt vene kateter (CVK), saturationsmåler, arteriekanyle (A-kanyle), nasal- eller PEG-sonde, venflon, kateter, rectalkateter og ilttilskud.

Den akutte fase er præget af mange kliniske undersøgelser og kan variere fra få dage til flere uger, inden patienterne overflyttes til videre rehabilitering.

 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Fysioterapeutisk undersøgelse og behandling påbegyndes typisk, mens patienterne er i respiratorbehandling på NOTIA og under udtrapning af sedering, eller når patienterne er på den intermediære sengestue, hvor de er præget af svingende bevidsthedsniveau.

De mange kliniske undersøgelser betyder, at tværfaglig planlægning er af stor betydning.

Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til

  • • kroppens funktioner og anatomi, herunder respiration, bevægeapparat, sanser og smerter

  • • aktivitets- og deltagelsesniveau, herunder bevægelse og færden

  • • omgivelsesmæssige faktorer, herunder behovet for hjælpemidler og behandlingsudstyr

  • • personlige faktorer, herunder sociale og arbejdsmæssige forhold samt personlige ressourcer

 

Patienten modtager efter behov fysioterapi i form af lungefysioterapi, sensorisk stimulering, tonusnormalisering, kontrakturprofylakse samt passive/ledet aktive/aktive bevægelser af ekstremiteter og cervikal columna. Derudover har fysioterapeuten fokus på lejring, tidlig mobilisering, træning af den siddende og stående balance, træning af forflytning, træning af muskelstyrke og udholdenhed samt afprøvning og tilpasning af hjælpemidler.

Vejledning og rådgivning af tværfaglige samarbejdspartnere og pårørende indgår ligeledes i den fysioterapeutiske indsats.

Det tilstræbes, at samme fysioterapeut følger patienten i hele forløbet fra eventuel indlæggelse på NOTIA og efterfølgende på Afsnit NHH.

Fysioterapeuten har en helhedsorienteret tilgang til patientgruppen, hvilket betyder, at fysioterapeuten tager udgangspunkt i patientens mål, behov og ressourcer. Dette kan dog vanskeliggøres af nedsat bevidsthedsniveau og/eller svære kognitive problemstillinger hos patienten.

 

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om patientens sygdomsforløb med fokus på

  • • patientens aktuelle helbredstilstand og symptomer, herunder specielle forholdsregler i forhold til fysioterapi

  • • parakliniske undersøgelser herunder computertomografi (CT-scanning) og magnetisk resonans scanning (MR-skanning) med henblik på skadens/skadernes placering og omfang samt røntgen af thorax, herunder infiltrat og atelektase

  • • operationsbeskrivelser herunder eventuelle specielle forholdsregler der har indflydelse på den fysioterapeutiske behandling

  • • patientens tidligere indlæggelser og eventuelle øvrige diagnoser

  • • patientens tidligere helbredstilstand på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau samt omgivelsesfaktorer

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Det er nødvendigt med et tæt samarbejde med læger og plejepersonale i forhold til behandling af patientgruppen, da der skal tages flere specielle forholdsregler i behandlingen. Nedenstående forholdsregler er vedtaget i samråd med læger på Afsnit NHH.

 

Sedering

  • • Patienten skal have påbegyndt udtrapning af sedering før den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling påbegyndes

 

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

  • • CPAP er kontraindiceret ved udræneret pneumothorax (6)

  • • CPAP over tracheostomi gives med en modstand på 5–7,5 cm H20 og et tilpasset flow

  • • Såfremt patienten har en caminotrykmåler, skal denne observeres kontinuerligt under CPAP. En modstand op til 10 cm H20 påvirker ikke det intrakraniele tryk (ICP) væsentligt. Ved betydelige ICP-stigninger afprøves en mindre modstand, og hvis ICP fortsat stiger væsentligt, afbrydes behandlingen.

 

Nasal- eller PEG-sonde

  • • CPAP og fysisk aktivitet undlades den første halve time efter bolus indgift af sondeernæring

  • • Svært skadede patienter, som udelukkende ernæres gennem sonde, lejres ikke fladt på ryggen (7). Patienten kan i stedet lejres rygliggende med hovedgærdet eleveret (minimum 30 grader) eller i sideleje for at undgå aspiration 

 

Eksternt ventrikeldræn

  • • Det eksterne dræn lukkes af plejepersonalet, inden fysioterapi påbegyndes, såfremt denne indebærer stillingsændring af patienten. Undervejs vurderer fysioterapeuten og eventuelt sygeplejersken, om lukning af det eksterne ventrikeldræn nedsætter patientens bevidsthedsniveau, så træningen skal afbrydes. Det eksterne dræn justeres og åbnes af plejepersonalet, når behandlingen er afsluttet

  • • Vippeleje anvendes som udgangspunkt ikke til patienter med et eksternt ventrikeldræn på grund af risiko for udrivning af dette. Hvis patienten over en længere periode ligger på luftskiftemadras kan fysioterapeuten, i samråd med læge, mobilisere patienten i vippeleje. I sådanne tilfælde er der behov for plejepersonale til håndtering af drænet

 

Ventilløst dræn

  • • Fysioterapeuten mobiliserer patienten ved først at elevere hovedgærdet til 45 grader og herefter videre til siddende, såfremt patienten ikke angiver voldsom hovedpine eller andet ubehag

 

Caminotrykmåler og ICP

  • • Patienter med caminotrykmåler og ICP i normalområdet (0-15 mmHg) kan modtage fysioterapi. Under behandling er fysioterapeuten opmærksom på ICP og om patienten falder i bevidsthedsniveau. Såfremt der ses ICP-stigninger over 20 mmHg i mere end 20 minutter afbrydes behandlingen

  • • Ved rotationer af cervikal columna er fysioterapeuten opmærksom på vedvarende ICP-stigninger over 20 mmHg og tilpasse behandlingen derefter

 

Kraniektomi

  • • Patienten må ikke lejres direkte på det sted, hvor knoglepladen mangler

  • • Ved mobilisering skal patienten bære en ekstern knogleplade eller hjelm, som er specialfremstillet af en bandagist. Såfremt det er nødvendigt at mobilisere patienten, inden den eksterne knogleplade er fremstillet, skal fysioterapeuten være særligt opmærksom på at undgå situationer, hvor patienten kan få slag eller tryk i det kraniektomerede område. Fysioterapeuten rådfører sig med læge, hvorvidt patienten kan mobiliseres uden ekstern knogleplade

  • • Ved behov for hovedstøtte under mobilisering undgår fysioterapeuten at placere sin hånd, der hvor knoglepladen mangler

 

 Vasospasmer

  • • Fysioterapeuten afklarer med læge hvorvidt patienten kan modtage fysioterapeutisk behandling. Ved nedsat bevidsthedsniveau eller tiltagende neurologiske udfald må patienten ikke mobiliseres til siddende eller stående

 

Temperaturforhøjelse

  • • Ved patienter med temperatur over 38,5 grader vurderes det tværfagligt, hvorvidt patienter kan modtage fysioterapeutisk behandling

 

Tracheostomi

  • • Undlad rotation af cervikal columna til yderstilling grundet ubehag hos patienten

  • • Hos patienter, der ikke er i stand til verbalt at give udtryk for ubehag og smerter, er fysioterapeuten særlig opmærksom på patientens reaktioner, eksempelvis mimik, puls, respiration og blodtryksændringer

 

Blodtryksafvigelser

  • • Ved for højt eller for lavt blodtryk rådfører fysioterapeuten sig med læge eller sygeplejerske, hvis der er tvivl om, hvorvidt behandlingen skal gennemføres

 

Forflytning

Ved patienter, der har et eller flere af nedenstående kendetegn, er fysioterapeuten ekstra opmærksom i forflytningssituationer, idet der her kan være risiko for beskadigelse af led og bløddele:

  • • Pareser eller paralyser af over- eller underekstremiteter

  • • Udtalt truncusinstabilitet

  • • Neglect/nedsat opmærksomhed

  • • Manglende sygdomsindsigt

  

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse i den akutte fase er at afdække patientens tidligere og aktuelle helbredstilstand med særligt fokus på funktionsevne, samt hurtig iværksættelse af målrettet fysioterapeutisk behandling og vurdering af patientens genoptræningsbehov og -potentiale.


3.4.2 Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (8) med særligt fokus på følgende

 

3.4.2.1 Anamnese

Fysioterapeuten klarlægger patientens

  • • tidligere helbredstilstand, herunder eventuelle følger fra tidligere fysiske skader

  • • aktuelle helbredstilstand, herunder smerter, respiration, bevægelse og færden

  • • sociale netværk, boligforhold og erhverv

 

Den enkelte patients bevidsthedsniveau er ofte svingende, og det er derfor sjældent muligt at optage en fyldestgørende anamnese, hvorfor denne må suppleres med oplysninger fra pårørende, tværfaglige samarbejdspartnere og patientens journal.
 

3.4.2.2 Inspektion

Fysioterapeuten observerer om patienten har

  • • forstyrrelser i muskeltonus, herunder fleksions-, ekstensions- og pronationsmønster

  • • ødem i hoved, over- eller underekstremitet

  • • ar fra tidligere operationer

 

Derudover observerer fysioterapeuten patientens spontane kropsbevægelser i hvile herunder ansigtsmimik.
 

3.4.2.3 Funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten observerer patienten i følgende funktioner afhængig af patientens tilstand

  • • vendinger i seng

  • • forflytninger til siddende og stående

  • • evnen til at fastholde den siddende stilling

  • • evnen til at rejse og sætte sig samt fastholde den stående stilling

  • • gang samt eventuelt gang på trapper

  • • evne til at manipulere, håndtere og bære genstande

 

I ovenstående observerer fysioterapeuten patienten med fokus på

  • • symmetri og alignments

  • • styrke og udholdenhed

  • • koordination og styring

  • • mobilitet og stabilitet

  • • posturale kontrol og balance

  • • ligevægts- og afværgereaktioner

 

Fysioterapeuten vurderer patientens funktionsevne og supplerer efter behov med uddybende undersøgelser på kropsniveau.

Patienter indlagt på NOTIA kan typisk ikke medvirke til ovenstående og den fysioterapeutiske undersøgelse vil derfor begynde med nedenstående.

 

3.4.2.4 Respiration

Fysioterapeuten observerer patientens respiration med fokus på

  • • respirationsmønster, herunder frekvens og dybde i hvile og under aktivitet

  • • sekretstagnation og evne til at mobilisere sekret

  • • saturation og iltbehov

  • • hostekraft

  • • evne til at synke eget mundvand og sekret


 

3.4.2.5 Ledbevægelighed

Fysioterapeuten undersøger patientens passive og aktive bevægelighed i over– og underekstremiteternes led samt i cervikal columna.

 

3.4.2.6 Tonus

Fysioterapeuten undersøger patientens tonus dels i funktioner og dels ved specifik undersøgelse med fokus på

  • • hypo- eller hypertoni

  • • spasticitet

  • • rigiditet


 

3.4.2.7 Sensibilitet

Fysioterapeuten undersøger patientens sensibilitet dels i funktioner og dels ved specifik undersøgelse af

  • • overfladesensibilitet og proprioception

  • • stereognose

  • • smertesans


 

3.4.2.8 Muskelfunktion

Fysioterapeuten undersøger primært patientens muskelfunktion i forbindelse med udførelse af funktioner med fokus på styrke, udholdenhed, koordination, mobilitet og stabilitet.

 

3.4.2.9 Postural kontrol og balance

Fysioterapeuten undersøger patientens posturale kontrol og balance herunder afværge- og ligevægtsreaktioner i forbindelse med fastholdelse af den siddende stilling, forflytninger, gang og færden afhængig af patientens formåen.

Hvis relevant supplerer fysioterapeuten med undersøgelse af statisk og dynamisk balance så som et-bens stand, tandemtest, linjegang og lignende.

 

3.4.2.10 Syn

Fysioterapeuten er opmærksom på, om patienten udviser tegn på synsvanskeligheder i forbindelse med udførelse af funktioner særligt med fokus på hemianopsi og dobbeltsyn.

 

3.4.2.11 Mentale funktioner

Fysioterapeuten er opmærksom på patientens mentale funktioner i forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse, herunder

  • • bevidsthedsniveau

  • • øjenkontakt

  • • sprogforståelse og udtryksevne, herunder im- og ekspressiv afasi samt stemningsleje

  • • opmærksomhed, herunder evne til at følge fysiske og verbale opfordringer

  • • sygdomserkendelse

  • • neglect/opmærksomhed for krop og rum

  • • rum-og retningsforstyrrelser

  • • hukommelse

  • • apraksi  
     

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen og med baggrund heri tilrettelægges og påbegyndes relevant fysioterapeutisk behandling med fokus på at fremme patientens funktionsevne og mindske risikoen for sekundære komplikationer.

Fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov og –potentiale, og i samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere lægges en plan for patientens videre rehabiliteringsforløb.

 

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling er, at patienten bliver så motorisk og kognitivt velfungerende, at vedkommende i videst muligt omfang kan genoptage tidligere funktioner og aktiviteter afhængigt af skadens/skadernes omfang.

Formålet med behandlingen i den akutte fase er, at påbegynde relevant fysioterapeutisk behandling, herunder forebyggelse af sekundære komplikationer.

Implicit heri er følgende formål med den fysioterapeutiske behandling

  • • at forebygge eller behandle respiratoriske komplikationer

  • • at forebygge ødemer og udvikling af decubitus

  • • at forebygge smerter

  • • at forebygge uhensigtsmæssig forkortelse af muskel-, sene-, kapsel- og nervevæv samt fejlstilling af led

  • • at stimulere til øget bevidsthedsniveau

  • • at normalisere muskeltonus og facilitere til selektive bevægelser

  • • at stimulere det sensoriske system

  • • at normalisere postural kontrol og balance

  • • at vedligeholde eller bedre muskelstyrke og –udholdenhed

  • • at vedligeholde og/eller genindlære normale bevægemønstre

  • • at vurdere behovet for ganghjælpemiddel og/eller kørestol

 

3.5.2 Indhold

Fokus for den fysioterapeutiske behandling i den akutte fase er

  • • træning af ledbevægelighed

  • • sensorisk stimulering

  • • tonusnormalisering

  • • lejring

  • • lungefysioterapi

  • • tidlig mobilisering

  • • træning af forflytninger

  • • afprøvning og tilpasning af hjælpemidler

 

3.5.2.1 Træning af ledbevægelighed

Formålet med at træne ledbevægelighed er at bevare størst mulig bevægelighed af muskel-, sene-, kapsel- og nervevæv med henblik på at forebygge kontrakturer og smerter samt at fremme patientens kropsbevidsthed (9). Formålet er derudover at fremme den neurale plasticitet ved at give patienten information om leddenes bevægelse og placering (10).

Hos patienter, der er i respirator og har parese eller paralyse i ekstremiteterne, udfører fysioterapeuten passive eller ledet aktive bevægelser. Fysioterapeuten tager hensyn til tidligere og nuværende skader og observerer kontinuerligt patientens reaktion via monitorering af vitale parametre og patientens kropssprog. Bevægelserne ændres til aktive øvelser, såfremt patienten opnår bedring og kan medvirke til det.

Fysioterapeuten har fokus på, at fodleddene ofte er plantarflekterede ved immobile patienter, hvilket kan forårsage kontrakturer af lægmusklerne. Derfor er det vigtigt med udspænding af muskulaturen, som kan udføres manuelt eller ved mobilisering til vippeleje gerne i 10-15 minutter flere gange om ugen.

På NOTIA vurderer sygeplejerske eventuelt i samarbejde med fysioterapeut, hvilken mobiliseringsgruppe patienten tilhører (se bilag 1 + 2). Sygeplejerskerne udfører træning af ledbevægelighed hos patienterne flere gange dagligt svarende til øvelserne beskrevet i mobiliseringsprotokollen (se bilag 3) og fysioterapeuten udfører derudover som udgangspunkt træning af ledbevægelighed 1 gang dagligt på hverdage.

På NOTIA anvendes en sengecykel til træning af ledbevægeligheden (9,11). Den mulige effekt og risiko for komplikationer ved anvendelse af sengecykel til denne patientgruppe er kun undersøgt i begrænset omfang og et mindre interventionsstudie finder, at der kun ses mindre, ikke klinisk relevante stigninger i enkelte vitale parametre ved 20 minutters brug og konkluderer, at sengecykel kan anvendes efter samråd med læge (11) (level 4). Sygeplejersken varetager træningen med sengecyklen og ved behov bidrager fysioterapeuten med sparring omkring anvendelsen af denne ved de enkelte patienter.

På Afsnit NHH vurderer fysioterapeuten, om patienten fortsat har et behov for træning af ledbevægelighed.

Litteraturen indikerer at selv passiv træning af ledbevægelighed fremmer den neurale plasticitet gennem formning af nye forbindelser (10) og træning af ledbevægelighed nævnes i litteraturen (9,11).

 

3.5.2.2 Sensorisk stimulering

Formålet med sensorisk stimulering er, at patienten gennem målrettet afferent stimulering bliver i stand til at modtage og bearbejde informationer om kroppens egen position samt kroppens position i forhold til omgivelserne. Dette med henblik på at give patienten de mest optimale betingelser for effektive og specifikke bevægemuligheder (12).

Afhængig af patientens neurologiske udfald hæmmer eller fremmer fysioterapeuten de sensoriske input, som patienten udsættes for. Fysioterapeuten tilrettelægger patientens behandling for at minimere de forstyrrende sensoriske input, som patienten udsættes for fra omgivelserne.

Fysioterapeuten forsøger at skabe et fast underlag for patienten eksempelvis via en fast madras, en hård briks eller i form af en speciallavet plade, som kan placeres under patienten i sengen. Dette med henblik på at give patienten størst mulig taktil information under hele behandlingen. Fysioterapeuten har fokus på, at de sensoriske stimuli er vedvarende over tid, hvorfor der med korte mellemrum gives information om position via positionsændringer og rokkebevægelser af patientens bækkenring, hvorved stimuli fra underlaget vedligeholdes.

Fysioterapeuten giver patienten målrettede taktile stimuli med henblik på, at patienten kan danne sig et indtryk af, hvilken aktivitet behandlingen retter sig mod. Dette kan for eksempel være at få strømper eller bukser på med det formål at komme op at sidde. Målet er, at patienten selv bearbejder de målrettede taktile stimuli og bliver i stand til at deltage aktivt i aktiviteten og eventuelt overtage denne. Ved den bevidsthedspåvirkede patient er fysioterapeuten opmærksom på små ændringer såsom et relevant skift i blikretningen, tonusnormalisering, nedsættelse af hyperaktivitet eller tegn på forståelse. Dette kan være udtryk for, at patienten registrerer inputs og sorterer blandt sanseinformationerne, og er tegn på hjernens plasticitet og evne til forandring mod det normale.

Ved denne patientgruppe er der meget fokus på input af de taktile stimuli, mens de auditive og visuelle stimuli begrænses til det mest nødvendige. Dette skyldes, at patienter med traumatisk hjerneskade og SAH i den akutte fase sjældent er i stand til at bearbejde mere end ét sansestimuli ad gangen.

Under behandlingen har fysioterapeuten fokus på, at patienten er i alignment for at sikre, at cortex modtager korrekte afferente informationer om kroppens position.

Sensorisk stimulering bygger på national og international faglig konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (13,14) (level 5).

 

3.5.2.3 Tonusnormalisering

Formålet med tonusnormalisering er, at patienten opnår et så hensigtsmæssigt bevægemønster som muligt. Endvidere er formålet at forebygge kontrakturer og udvikling af smerter.

Tonusnormalisering retter sig mod enten at hæmme eller fremme tonus afhængigt af musklernes tonusforhold. Behandlingen indeholder approximationer, rytmiske bevægelser, truncusrotationer, ”hvor”-informationer ud fra Affolter-konceptet, vægtbæring, lejring og mobilisering med store stillingsskift afhængig af patientens symptomer og formåen. Det er endvidere vigtigt, at fysioterapeuten er opmærksom på patientens omgivelser, da pludselig larm eller høje stemmer kan forårsage yderligere øget tonus.

Tonusnormalisering bygger på international faglig konsensus (15) blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.5.2.4 Lejring

Formålet med lejring er, at forebygge smerter, decubitus, fejlstillinger af led samt kontrakturer af ledkapsler, sener og muskler. Desuden er formålet at patienten ligger behageligt, stimulere patientens sensoriske system, normalisere tonus samt mindske ødemer i ekstremiteterne.

Lejring foretages ud fra Bobaths principper og/eller principperne bag Lagerung in Neutralstellung (LIN) (12,16,17). Plejepersonalet iværksætter og udfører den daglige lejring. Fysioterapeuten vurderer, om der er behov for specielle hensyn for eksempel ved manglende knogleplade og frakturer, og rådgiver plejepersonalet herom.

Efter endt behandling sikrer fysioterapeuten, at patienten ligger i alignment med henblik på at forebygge fejlstillinger og kontrakturer samt at optimere forudsætningerne for et naturligt kropsskema. Endvidere har fysioterapeuten fokus på at skabe optimale betingelser for patientens respiration, sikre frie luftveje og mindske risikoen for aspiration. Dette gøres ved at elevere hovedgærdet, såfremt patienten er rygliggende.

I forbindelse med lejring anvender fysioterapeuten almindelige puder og dyner. Om nødvendigt benyttes specielle lejringspuder, packs og/eller kugledyne. Fysioterapeuten er opmærksom på at minimerer lejring i rygliggende stilling, da risikoen for decubitus øges og den unaturlige refleksaktivitet er større i denne stilling.

Et nyere randomiseret kontrolleret studie fandt, at patienter som blev lejret i LIN efterfølgende havde øget passiv bevægelighed i hofte og skulder samt i højere omfang rapporterede lejringen som komfortabel sammenlignet med kontrolgruppen (17) (level 2).

 

3.5.2.5 Lungefysioterapi

Formålet med lungefysioterapi er at forebygge og behandle respiratoriske komplikationer eksempelvis atelektase og sekretstagnation samt forbedre patientens evne til at fjerne sekret (6).

Lungefysioterapi indbefatter CPAP, Positive Expiratory Pressure (PEP), stillingsskift og mobilisering.

Valg af behandlingsmetode afhænger af patientens symptomer. Som udgangspunkt gør følgende sig gældende

  • • Hos patienter med nedsat bevidsthedsniveau sikrer fysioterapeuten at patienten lejres hensigtsmæssig, samt at der foretages hyppige stillingsskift og mobilisering til kørestol. Hvis det vurderes relevant i samråd med læge, iværksætter fysioterapeuten behandling i form af CPAP.

  • • Hos velmobiliserede patienter med moderate lungekomplikationer eller i risiko for udvikling heraf vejleder fysioterapeuten patienten om vigtigheden af fysisk aktivitet, hensigtsmæssige sidde- og liggestillinger, samt instruerer i brug af PEP, hoste- og stødeteknik, hvis relevant.

 

CPAP

Formålet med CPAP er at øge patientens funktionelle residual kapacitet (FRC), at fremme sekretopbringning, at lette respirationsmusklernes arbejde samt at forebygge pneumoni (6).

Inden påbegyndelse af CPAP-behandling kontrollerer fysioterapeuten patientens behov for sugning og kontakter plejepersonalet med henblik på dette.

Modstand, flow og længden af behandlingen tilpasses den enkelte patient, og det vurderes kontinuerligt under indlæggelsesforløbet, om der er behov for ændringer. Som udgangspunkt anvendes den største modstand, som patienten kan tolerere uden at udtrættes, og uden at patientens fysiske tilstand forværres. Fysioterapeuten opsætter og vurderer behandlingsintensiteten af CPAP, hvorimod den daglige behandling varetages af plejepersonalet på afdelingen. Som udgangspunkt gives der CPAP minimum 4 gange i døgnet á 5 minutters varighed (6). Såfremt patienten ikke kan medvirke i 5 minutter, tilpasses varigheden af behandlingen til for eksempel 2x2 minutter. Patientens saturation monitoreres under CPAP-behandlingen og behandlingen kan kombineres med stød og host, der ligeledes er sekretløsnende. Fysioterapeuten følger jævnligt op på den igangsatte behandling og justerer denne ved behov.

Ved cuffet trakealtube gives CPAP direkte på tuben. Ved afcuffet trakealtube vurderer fysioterapeuten, om patienten kan trække vejret med taleventil eller prop på tuben og CPAP gives derefter over maske. Hvis der ikke er tilstrækkelig passage omkring en afcuffet trakealtube eksempelvis grundet hævelse kan CPAP gives direkte på tuben.

CPAP-behandling bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

PEP

Formålet med behandling med PEP-fløjte er at lette sekretopbringning og at fremme en dybere og roligere respiration (6).

Såfremt patienten er ved bevidsthed og er i stand til at samarbejde instruerer fysioterapeuten patienten i anvendelse af PEP.

Modstand og antal gentagelser tilpasses den enkelte patient, og det vurderes kontinuerligt under indlæggelsesforløbet, om der er behov for ændringer. Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest anvendes der en 2,5 mm eller 3,0 mm modstand i PEP-fløjten. Patienten instrueres i brugen af PEP-fløjte og i at bevare en dyb og rolig respiration. Som udgangspunkt tilstræbes 3x10 gentagelser hver vågen time ved immobile patienter. Hver 10. gentagelse efterfølges af stød eller host.

PEP-behandling bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

Stillingsskift og mobilisering

Formålet med stillingsskift og mobilisering er at optimere forholdene for patientens respiration og forebygge diverse immobiliseringsfølger.

Patienten i respirator skal så vidt muligt ligge med let eleveret hovedgærde, når patienten er rygliggende, med henblik på at mindske risikoen for aspiration (6). Patienten med bevidsthedspåvirkning hjælpes af plejepersonalet til hyppige stillingsskift, eksempelvis vendinger i sengen og mobilisering til kørestol.

Patienten lejres i en stilling, der giver forudsætninger for og fremmer den bedst mulige respiration. Hos patienter med svære højresidige motoriske udfald er fysioterapeuten særligt opmærksom på patientens saturation ved lejring på venstre side, da der kan ses betydelig fald i saturationen herved (18). Patienten mobiliseres, når det er muligt, til siddende eller stående med henblik på at optimere respirationen og fremme sekretopbringning.

Stillingsskift og mobilisering bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.5.2.6 Tidlig mobilisering

Formålet med tidlig mobilisering af patienten er at bedre respirationen, øge arousal, normalisere tonus, facilitere det sensoriske og motoriske system samt bedre kontrollen af sidstnævnte. Endvidere stimuleres kredsløbet og risikoen for decubitus mindskes. Tidlig mobilisering kan desuden virke stimulerende for patientens motivation.

 

Liggende

Plejepersonalet hjælper den bevidsthedspåvirkede patient til hyppige stillingsskift hver 2.-3. time, eksempelvis vendinger i seng og tiltagende elevation af hovedgærde. Det optimale er, at patienten ligger på en fast madras, da det øger stimuleringen af det sensoriske og motoriske system både i hvile og under aktivitet. På grund af risiko for decubitus ligger flere patienter på vekseltryksmadras, der ikke giver faste taktile stimuli og dermed resulterer i et dårligere udgangspunkt for den siddende stilling.

 

Siddende

I løbet af de første dage mobiliseres patienten til kørestol eller stol, såfremt patientens almentilstand tillader det. I starten er patienten kortvarigt oppe at sidde, herefter øges varighed og hyppighed.

Patienten mobiliseres til siddende på sengekant ved hjælp af 2 fysioterapeuter og eventuelt 1-2 personer fra plejepersonalet, så snart patientens almene tilstand tillader dette.

 

Stående

Den bevidsthedspåvirkede patient eller patienten med nedsat truncuskontrol mobiliseres eventuelt til stående i et vippeleje. Fysioterapeuten mobiliserer patienten, der har truncuskontrol, til stående ved hjælp af et ståstøttebord, elektrisk høj gangvogn eller ved støtte af 2 personer, eventuelt i samarbejde med plejepersonale eller portører (9). Når fysioterapeuten vurderer, at patienten har de nødvendige forudsætninger, afprøves gangfunktion, enten med personstøtte eller ganghjælpemiddel. Fysioterapeuten vurderer, hvilken støtte patienten behøver, for at gangfunktionen er sikker, samt for at patienten føler sig tryg og undgår uhensigtsmæssige kompensatoriske bevægelser.

Ifølge litteraturen er det muligt at påbegynde mobilisering af patientgruppen, men det er essentielt at observere vitale parametre som blodtryk og ICP i forbindelse med mobiliseringerne (10,19). Der findes generelt flere fordele ved fysioterapeutisk intervention til patienter på intensive afdelinger (20,21), men der findes kun få studier omkring neurokirurgiske patienter. Resultaterne fra et prospektivt interventionsstudie indikerer dog, at tidligere opstart og vedvarende rehabilitering resulterer i øget funktionelt outcome hos patienter med svær traumatisk hjerneskade (22) (level 3). I studiet begyndte den tidligere rehabilitering efter 12 dage (median) fra traumet (13). Også hos patienter med SAH findes tidlig opstart af en mobiliseringsprotokol at være både muligt og sikkert med gennemsnitlig opstart efter 3,2 dage fra aneurisme brist (19) (level 4). Graden og frekvensen af vasospasmer reduceres også ifølge et prospektivt interventionsstudie med opstart af mobiliseringsprotokol første dag efter operation af aneurisme, hvor tredje dag er mobilisering til sengekant (23) (level 3).

 

3.5.2.7 Træning af forflytninger

Formålet med at træne forflytninger er, at patienten genindlærer normale bevægemønstre i forflytningssituationer samt bliver så aktiv og selvhjulpen i forflytninger som muligt under hensyntagen til eventuelle frakturer og uhensigtsmæssige kompensatoriske strategier og bevægelser.

Fysioterapeuten vurderer, hvordan patienten mest hensigtsmæssigt forflyttes ud fra patientens aktuelle funktionsevne og behov for eventuelle hjælpemidler under forflytninger. Fysioterapeuten træner forflytninger med patienten, som en integreret og målrettet del af den fysioterapeutiske behandling. Fysioterapeuten tager udgangspunkt i patientens naturlige bevægemønstre samt mulige kognitive og perceptuelle dysfunktioner. Informationen videregives til plejepersonalet, som varetager forflytninger med patienten i hverdagsaktiviteter.

Hos den bevidsthedspåvirkede patient anvender fysioterapeuten loftlift i forbindelse med forflytninger som en del af behandlingen. Fysioterapeuten forflytter patienten, som er ved bevidsthed og i stand til at samarbejde, ved hjælp af plejepersonale eller portører og anvender hjælpemidler ved behov.

I forbindelse med træning af forflytninger med patienten med perceptionsforstyrrelser sørger fysioterapeuten for, at patienten modtager fast taktil information fra omgivelserne og guider patienten i forflytningen. Guidningen skal være systematisk og give patienten information om position.

Træning af forflytninger tager udgangspunkt i behandlingsprincipperne fra Guidet Taktil Informationsterapi (GTIT) og Bobath koncepterne (12,24). Disse tilpasses forflytningsprincipper og –teknikker (25).

Træning af forflytninger bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.5.2.8 Hjælpemidler

Formålet med anvendelse af hjælpemidler er at øge patientens frihedsgrader med henblik på, at patienten bliver så selvstændig som muligt i daglige aktiviteter og har mulighed for at indgå i sociale sammenhænge. Hjælpemidler kan kompensere for nedsat funktionsevne, fremme patientens muligheder for at bevæge sig i naturlige bevægemønstre samt øge patientens sikkerhed og forebygge skader.

Fysioterapeuten vurderer, afprøver og tilpasser hjælpemidlet sammen med patienten og tilstræber, at patienten undgår uhensigtsmæssige kompensatoriske bevægelser, når hjælpemidlet benyttes. Fysioterapeuten vurderer kontinuerligt patientens behov for hjælpemidler.

Relevante hjælpemidler i den akutte fase er eksempelvis kørestol, ganghjælpemiddel og forflytningshjælpemiddel som lift og Sara Stedy.

Litteraturen anbefaler brugen af hjælpemidler efter en vurdering af potentielle fordele og ulemper ved anvendelsen heraf ud fra patientens fysiske og kognitive formåen (26). Anvendelsen af hjælpemidler bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale, ergoterapeut og læge samt ved behov neuropsykolog, socialrådgiver og talepædagog.

Fysioterapeuten samarbejder med ergoterapeut og plejepersonale i forhold til koordinering af tider for den fysioterapeutiske behandling. Grundet patientgruppens påvirkede udholdenhed er det nødvendigt, at de forskellige behandlingstiltag fordeles ud over dagen. Hvor det er relevant og harmonerer med de opstillede mål for patienten, samarbejder fysioterapeuten med ergoterapeuten om den enkelte patientbehandling.

Fysioterapeuten samarbejder med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere i forhold til afklaring af patientens tidligere funktionsevne og boligforhold samt patientens genoptræningsbehov og -potentiale. Under indlæggelsen bliver patientens genoptræningsbehov og –potentiale fortløbende vurderet.

Ved behov afholdes tværfagligt teammøde med det formål at understøtte den tværfaglige koordinerede indsats i forhold til behandling og planlægning af patientens videre rehabiliteringsforløb.

Der er konsensus for, at tværfagligt samarbejde omkring patienten med traumatisk hjerneskade eller SAH har betydning for rehabiliteringsforløbet og resultatet af dette (5,27,28).

 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og videre rehabilitering

I forbindelse med planlægning af patientens videre genoptræningsforløb foretager fysioterapeuten i samarbejde med de øvrige faggrupper en tværfaglig vurdering af patientens helbredstilstand og tager derudfra stilling til, hvilket behov patienten har for genoptræning.

 

3.7.1 Genoptræning under indlæggelse

Læge henviser patienter med behov for intensiv specialiseret genoptræning til følgende afdelinger afhængig af patientens problemstillinger og funktionsevne

  • • Regionshospitalet Hammel Neurocenter

  • • Neuroenhed Nord, Brønderslev eller Frederikshavn

  • • Rehabiliteringsafsnit Thisted Sygehus


Ved overflytning til Hammel Neurocenter medsendes de daglige notater, som fysioterapeuten har dokumenteret i journalen.

 

3.7.2 Genoptræning ved udskrivelse

For patienter med lette kognitive og/eller fysiske problemstillinger kan det i forbindelse med udskrivelse fra sygehuset være aktuelt at udarbejde en genoptræningsplan til almen kommunal genoptræning eller henvise patienten til Taleinstituttet og Hjerneskadecenter Nordjylland. Det videre forløb aftales mellem Hjerneskadecentret og patientens hjemkommune.

I sjældne tilfælde udskrives patienten til plejehjem, såfremt det vurderes tværfagligt, at patienten ikke udviser et genoptræningspotentiale.

 

4. Referencer

  1. 1. Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 2012;Version 2(August).

  2. 2. Lange L. ICF–Den Danske Vejledning og Eksempler fra Praksis. 1st ed. Århus: MarselisborgCenteret, Sundhedsstyrrelsen; 2005.

  3. 3. Holm-Nielsen N. Klinisk ordbog. 16th ed. Munksgaard Danmark; 2009.

  4. 4. Engelmann CM, Siert L. Kognitive forstyrrelser ved svær traumatisk hjerneskade. Vidensk og praksis. 2007;217–9.

  5. 5. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2007.

  6. 6. Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi en grundbog. København: Fysio/Munksgaard Danmark; 2011.

  7. 7. DSFA. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. Dansk Selskab for Apopleksi; 2013. 1-128 p.

  8. 8. Hingebjerg P. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse. Fysioterapeutuddannelsen i Hobro. 1998;

  9. 9. Nørgaard J, Sørensen KA. Intervention og evidens. Fysioterapeuten. 2016;10:30–5.

  10. 10. Kocan MJ, Lietz H. Special Considerations for Mobilizing Patients in the Neurointensive Care Unit. Crit Care Nurs. 2013;36(1):50–5.

  11. 11. Thelandersson A, Nellgård B, Ricksten SE, Cider Å. Effects of Early Bedside Cycle Exercise on Intracranial Pressure and Systemic Hemodynamics in Critically Ill Patients in a Neurointensive Care Unit. Neurocrit Care. 2016;1–6.

  12. 12. Gjelsvik B. The Bobath concept in adult neurology. Georg Thieme Verlag; 2008.

  13. 13. Pilmark V. Det er de små tegn, der tæller. Fysioterapeuten. 2009;17(26–30).

  14. 14. Lund LB, Andersen AB, Arentsen KH, Kristensen T. An Observation Based Intervention Study: Clinical Changes in Interaction Behaviour as Response to Guided Tactual Interaction Therapy in 5 Adults with Acquired, Severe Brain Injury. J Nov Physiother. 2014;4(1):1–6.

  15. 15. Davies P. Skridt for skridt - En vejledning i behandling af voksne hemiplegikere. 2. udgave,. København: FADL’s forlag; 2001.

  16. 16. Keller I, Wolpert H. Lagerung in Neutralstellung - LiN. Intensiv. 2007 Sep [;15(5):230–3.

  17. 17. Pickenbrock H, Ludwig VU, Zapf A, Dressler D. Conventional Versus Neutral Positioning in Central Neurological Disease. A Multicenter Randomized Controlled Trial. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:35–42.

  18. 18. Rowat A, Wardlaw J, Dennis M, Warlow C. Patient Positioning Influences Oxygen Saturation in the Acute Phase of Stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12:66–72.

  19. 19. Olkowski F. B, Devine Ann M, Slotnick E. L, Veznedaroglu E, Liebman M. K, Arcaro L. M, et al. Safety and Feasibility of an Early Mobilization Program for Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Phys Ther. 2013;93(2):208–15.

  20. 20. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical therapy for the critically ill in the ICU: A systematic review and meta-analyses. Crit Care Med. 2013;41(6):1543–54.

  21. 21. Sørensen KA. Patienter på intensivt afsnit. Fysioterapeuten. 2016;10:24–6.

  22. 22. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke A-K, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma. 2012;29(1):66–74.

  23. 23. Karic T, Røe C, Nordenmark TH, Becker F, Sorteberg W, Sorteberg A. Effect of early mobilization and rehabilitation on complications in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2016;1–9.

  24. 24. Andersen A, Lund L, Arentsen K. Om Affolter modellen – guidet interaktionsterapi. Regionshospitalet, Hammel Neurocenter; 2008.

  25. 25. Lunde P. Forflytningskundskab - aktivering, hjælp og træning ved forflytninger. 1. udgave,. København: Gads Forlag; 2004.

  26. 26. SIGN. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention - a national clinical guideline. Management. 2008;SIGN(June)

  27. 27. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: -. København: Sundhedsstyrrelsen; 2011.

  28. 28. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering. 2011.

 

5. Bilag

1: Flowchart

2: Mobiliseringsprotokol

3: Øvelsesbeskrivelser fra mobiliseringsprotokol