Guillain-Barrè Syndrom(GBS)

Formål

Diagnose, behandling og rehabilitering.

Beskrivelse

GBS er en akut, inflammatorisk polyradiculoneuropati karakteriseret ved slappe pareser, smerter og vekslende sensoriske og autonome forstyrrelser. Nadir indenfor 4 uger. Rammer i alle aldre, lige hyppig hos kvinder og mænd.

Incidens: 1-2/100.000.

Symptomer og tegn

Progredierende, symmetriske, sensorimotoriske symptomer og udfald, ofte domineret af ascenderende acroparæstesier, distale pareser og tab af dybe reflekser, ikke sjældent ledsaget af progredierende respirationsinsufficiens, så der i svære tilfælde kan blive tale om respiratorafhængighed i løbet af få timer; kranial neuropati med bulbære symptomer; autonome forstyrrelser i form af hjertearytmi og labilt blodtryk.

Tæt observation af cardiorespiratorisk tilstand og BT er indiceret de første døgn.

Sygdomsvarianter

AIDP(akut inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati = den alm.GBS-forløbsform,97%)

Miller-Fisher syndrom(intern og extern ophthalmoplegi, gangataxi og areflexi). Serologi:anti GQ1b(95%),GT1a,GD3,GD1b,GT1b.

AMAN(akut motorisk aksonal neuropati,sjælden).Serologi:anti- GM1,GD1,GalNAc-Gd1,GM1b.

AMSAN(akut motorisk-sensorisk aksonal neuropati,meget sjælden).Serologi:som ved AMAN.

Pharyngo-cervico-brachial neuropati(bulbære og OE-symptomer)Serologi:anti-GT1a,GQ1b.

Andre sjældne varianter er beskrevet i f.eks. JNNP 1998;65:218-224.

Ætiologi og patogenese:

Delvis kendt; postinfektiøs molecular mimicry i PNS, der deler antigene determinanter med infektiøse agentia, hvoraf de bedst kendte er Campylobacter Jejuni, Cytomegalovirus, Mycoplasma pneumoniæ, Epstein-Barr virus, HIV, Zikavirus og Hæmophilus influenzae.

Udredning

Diagnosen kan ofte stilles allerede ved indlæggelsen ud fra det kliniske billede som beskrevet ovenfor (progredierende parese og arefleksi).
Ved objektiv neurologisk undersøgelse fokuseres på kranienervefunktion, motorisk score, reflekser og sensoriske forhold samt GBS disability score (se nederst).

Paraklinik ved indlæggelsen

Lumbalpunktur

Forhøjet protein uden pleocytose (leukocytter oftest <10/µl, aldrig >50/µl).

Forhøjet proteinkoncentration (kan dog være normalt de første 7 dage; vil som regel være forhøjet I 4-6 uger). Protein vil ofte være normal tidligt i forløbet, hvorfor normal protein ikke udelukker GBS i denne fase. Ved tvivl gentages lumbalpunkturen. IVIG kan give protein- og celle-forhøjelse i CSV, hvorfor fornyet lumbalpunktur ikke bør foretages, hvis IVIg behandling er påbegyndt.

Neurofysiologi:

Reduceret ledningshastighed, forlængede terminale latenser, forlænget F-wave, reducerede CMAP og SNAP, evt. ledningsblok.(neurofys.us. udelukker myopati,myasteni,botulisme).

Neurofysiologisk undersøgelse bør foretages hos alle patienter for at bekræfte diagnosen og klassificere neuropatien, hvilket kan have betydning for prognose og rehabilitering. Der er hyppigt forandringer allerede i den første uge. Hvis ikke, kan undersøgelsen gentages efter 2-4 uger, hvor der også ses forandringer på EMG. MEP kan overvejes til påvisning af proksimale ledningsblok.

Blodprøver:

Ingen specifikke for GBS-diagnosen.

Som check for differentialdiagnoser, comorbiditet og alm. tilstand tages:

SR, CRP, hæmatologi, kreatinin, carbamid, Na,K,Ca, Mg, lever-og thyroideatal, cobalamin, folat, ANA.

I nogle tilfælde: HIV, malignitetsudredning

Differerentialdiagnose:

SLE, HIV, paraneoplasi, poliomyelitis, rabies, botulisme.

Behandling og monitorering

Indtil stabil fase foretages daglig registrering, af kraft (MRC score), kranienerver, gang og standfunktion, vitalkapacitet og smerter.

Faktorer associeret med dårlig prognose og høj risiko for at udvikle respiratorisk insufficiens er: Forudgående gastroenteritis, hurtig progression, kranienervepåvirkning eller nakkefleksionsparese, høj alder og axonal neuropati (AMAN).

Respiratorisk og kardiel monitorering det første døgn

Vurdering af respirationen er vigtig hos alle patienter da hurtig forværring ses. Vitalkapacitet (VC) er den mest valide måling. Peakflow, RF eller tælletest på fuld inspiration kan også anvendes. Facialisparese kan vanskeliggøre vurderingen.

Monitorering af puls, BT, RF samt VC, PF eller tælletest (se nedenfor) tilrådes mindst hver 4. time. Patienter med dårlig prognose (se ovenfor) observeres hyppigere.

Hvis muligt monitoreres kontinuert transcutan O2 og CO2 måling og EKG. Kan suppleres med A-gas. Ved risikofyldt mønster med hurtigt faldende VC, PF/tælletest, stigende RF og puls og faldende O2 og/eller stigende CO2 kontaktes intensiv afdeling.

Kardiel monitorering – der kan være transient behov for pacemaker

Vejledende kriterier for truet respiration:
VC <1,3 l (mænd) hhv. VC<1,0 l (kvinder)
(normal VC = mænd 25 ml (kvinder 20ml) x højde i cm), samt ved hurtigt faldende VC.

Ved bulbære pareser bør der observeres meget tæt for respirationsinsufficiens. Intensiv afd bør kontaktes og forberedelser til intubation foretages før ovenstående VC-værdier nås.

Tælletest på fuld inspiration: Normalt >50. Klares <20 er VC i reglen <2 l.

Truende respirationsinsufficiens ved: Peak flow < 250 l/min, sO2 < 90 %, pCO2 > 6 kpa.

Behandling

Sygdomsmodulerende behandling
Ved GBS disability score > 3, (= manglende evne til at gå 10 m uden støtte), gives intravenøs immunglobulin (IVIg) eller plasmaferese (PE) hvorved forløbet afkortes. Svær bulbær parese og truet respiration kan også indicere behandling. Før behandlingen indledes, tilrådes konferering med neuromuskulær specialist.

IVIG

Intravenøs immunglobulin (IVIg) 0,4 g/kg dagligt i 5 dage
er førstevalg pga. tilgængelighed og komplikationsprofil.

Før IVIG behandling skal der måles immunglobuliner, specielt IgA, samt HIV, HBV og HCV (ved komplet IgA-mangel er der øget risiko for anafylaksi og IVIg er kontraindiceret).

Hyppigste bivirkninger: hovedpine, influenza symptomer, udslæt og selvlimiterende hæmolyse. Sjældnere ses tromboemboliske komplikationer, inkompensation og aseptisk meningitis.

Plasmaferese (PE)

Har samme dokumenterede effekt som IVIg. Anvendes hvis IVIg er kontraindiceret (f.eks. ved IgA mangel); Udføres hver 2. dag med 50 ml plasma/kg i alt 5 gange.

Understøttende behandling

Tromboseprofylakse: Fragmin® 3500 enh. s.c. x 1 dgl + TED strømpe + fysioterapi (ved immobilisation). Mobilisering så snart som mulig.

Smerter: Radikulære og neurogene smerter bør behandles tidligt i forløbet med f. eks Gabapentin. Dosering er individuel, men kan fx indledes med 300 mg x 3 med daglig; øgning til effekt. Kan suppleres med tricykliske antidepressiva; fx Amitriptylin 50 mg til natten (OBS! EKG og autonom dysfunktion).

Fysioterapi.

Nursing.

Rehabilitering:

Genoptræning tilpasset patientens behov.

Prognose:

Bedst hos børn og unge. Alvorligst hos ældre og hos patienter med comorbiditet. Mortalitet 5-8%, selv efter optimal behandling.1/3 af patienterne vil få blivende handikap af varierende sværhedsgrad. De fleste bliver raske.

Anvendt skala
GBS disability score

0 = rask
1 = lette symptomer og tegn, kan løbe
2 = kan gå 10 m uden støtte
3 = kan gå 10 m med støtte af én person eller stokke
4 = behov for kørestol, sengeliggende
5 = behov for respirator, evt. kun noget af døgnet
6 = død

Referencer

• • Peter j. Dyck, P.K. Thomas: Peripheral Neuropathy, Fourth Edition, 2005.

• • Neurology, a Queen Square Textbook, 2009.

• • Neurologisk National Behandlingsvejledning; http://neuro.dk/wordpress/nnbv/guillain-barre-syndrom/, 08.07.2015

• • JNNP 1998;65:218-224

• • European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment: Zika virus disease epidemic: Potential association with microcephaly and Guillain-Barre syndrome (first update), 21 January 2016. ECDC, Stockholm 2016. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/rapid-risk-assessment-zika-virus-first-update-jan-2016.pdf (Accessed on January 25, 2016).