Icterus
Formål
Definition af begreber
Beskrivelse
Baggrund
Risikofaktorer for udvikling af behandlingskrævende icterus hos børn med GA >/=35 uger
Symptomer
Lysgrænse
Vurdering af prøvesvar
Indikation for overflytning til pædiatrisk afdeling
Håndtering af lysbehandling på barselsafdeling
”Bilibed”
Bilirubinkontrol under lysbehandlingen
Seponering af lysbehandling
Ambulant kontrol af S-bilirubin
Måling af transkutan bilirubin
Langvarig icterus
Praktisk omkring bestilling af blodprøver i Labka
Referencer
Formål
Opspore og behandle hyperbilirubinæmi, således at komplikationer undgås. Undgå potentielt toksiske bilirubin niveauer og dermed udvikling af bilirubin encefalopati. Kernicterus, er en tilstand hvor højt niveau af bilirubin medfører hjerneskade.
Definition af begreber
TsB = total bilirubin
TcB = transkutan bilirubin
Beskrivelse
Baggrund
Icterus neonatorum simplex (fysiologisk icterus) er almindelig i de første leveuger.
Intensitet og varighed tiltager med faldende gestationsalder.
Icterus forekommer hos ca. 20 % af alle fuldbårne børn og hos 60-70 % af alle for tidligt fødte.
Det skyldes øget hæmolyse (højt erytrocytvolumen og nedsat erytrocytlevetid), leveren kan have nedsat evne til konjugering og relativ høj reabsorption af ukonjugeret bilirubin fra den nyfødtes tarm.
Ukonjugeret bilirubin er toksisk. Ved ukompliceret hyperbilirubinæmi er plasma koncentrationen af konjugeret bilirubin negligeabel. Derfor bestemmes rutinemæssigt serum total bilirubin (TsB).
Akut bilirubin encefalopati kan forebygges. Alligevel ses der fortsat ca et tilfælde om året i Danmark af intermediær eller fremskreden bilirubin encefalopati. TsB er i sig selv en dårlig prædiktor for outcome. Kroniske følger forekommer ikke hos mature børn med TsB under 340 umol/l og ses næsten udelukkende ved niveauer over 430 umol/l.
Risikofaktorer for udvikling af behandlingskrævende icterus hos børn med GA >35 uger
• Icterus i barnets første 24 levetimer
• Kendt isoimmunisering
• Anden hæmolytisk sygdom
• Kefalhæmatom
• Udtalte ekkymoser/sugillationer
• Gestationsalder 35-36 uger
• Tidligere barn med behandlingskrævende icterus
• Diabetisk fætopati
• Østasiatisk herkomst
Symptomer
Sløvhed, hypotoni, barnet sover meget, dårlig sutteevne, svær at vække/holde i gang og dårlig øjenkontakt.
Lysgrænse
Raske, mature børn, der ikke har været indlagt på neonatalafdelingen:
Præmature (<37+0) og let syge børn (børn med respiratoriske problemer, let asfyksi eller behandlingskrævende hypoglykæmi).
”Stignings”-grænser
Der er indikation for lysbehandling hvis S-bilirubin stiger >5 µmol/l/time målt over nogle timer med flere bestemmelser
Der er indikation for udskiftningstransfusion, hvis S-bilirubin stiger >10 µmol/l/time, trods lysbehandling, målt over nogle timer med flere bestemmelser.
Vurdering af prøvesvar:
1. TcB-udgangsværdi over eller lig med 270 eller TsB-værdi over eller lig med 300: 2 fald i værdi: Barnet afsluttes.
2. TcB 200 eller TsB 180 eller under: afslut målinger, hvis barnet ikke frembyder andet.
3. Ved umåleligt højt TcB: Kontakt neonatalog akut.
Indikation for overflytning til pædiatrisk afdeling
I tvivlstilfælde konfereres altid med pædiatrisk afdeling
Ved indikation for udskiftningstransfusion (S-bilirubin 100 mikromol > fototerapigrænsen) eller
Stigning > 10 mikromol/time eller stigende bilirubin trods lysbehandling.
Hvis barnet er mere påvirket end svarende til hyperbilirubinen.
Ved recidiverende icterus (eller signifikant stigende s-bilirubin) ved ambulant kontrol 2 uger postpartum
Håndtering af lysbehandling på barselsafdeling:
Barnet skal være nøgent og med øjnene godt tildækkede. Lægges på luft/varmemadras i vuggen. Legemstemperaturen kontrolleres. Ekstra væsketilskud i form af mælk eller modermælkserstatning gives til børn < 2500 g (20 ml/kg ekstra i døgnet).
Barnet tages ud af lyset ved amning.
Behandlingen gives gerne 20 - 22 timer per døgn.
Det tilstræbes, at der gives 8 måltider/24 timer, idet man dog ikke behøver at vække barnet til amning, hvis det i øvrigt sutter normalt og i øvrigt har det godt. Der gives tilskud af modermælkserstatning, hvis amningen ikke er kommet godt i gang, ellers er tilskud ikke nødvendigt.
Lysbehandling - dobbeltlys
Hvis et barn skal overflyttes til neonatal afd pga behov for dobbeltlysbehandling, så kan dette påbegyndes i Thisted mens man venter på babyambulancen. Dette gøres ved at man lægger barnet på bilibed i vuggen eller i kuvøsen, samtidig med at man lyser ovenfra. Intensiteten kan også øges ved brug af reflekterende overflader (stanniol) og reduktion af afstanden til lyskilden.
Sådanne tilstande ses feks ved TsB > lysgrænsen + 50 umol/l eller stigende bilirubin under pågående lysbehandling og ved sværere isoimmuniseringer.
"Bilibed”
Bilibed er en lysmadras, som barnet ligger på i en særlig dragt.
Lysbehandlingen sker derfor på et mindre hudområde end ved lysbehandling i kuvøse.
Forældrene kan evt. forelægges frit valg mellem metoderne hvis:
1. Barnet er raskt og ældre end to fulde døgn når lysbehandlingsgrænsen er overskredet.
2. Barnet er > 37+0 uger og 2500 gram.
3. Bilirubin < 50 over lysbehandlingsgrænsen.
Behandling i bilibed giver måske langsommere fald og derfor lidt længere behandlingstid, men dette er uden betydning for prognosen.
Bilirubinkontrol under lysbehandlingen
Der skal tages ny bilirubin efter 1 døgns bestråling, for at se at lysbehandlingen er tilstrækkelig. Derefter måles ny TsB en gang i døgnet.
Seponering af lysbehandling
Lysbehandling afsluttes når bilirubin er faldet til 80 % af lysbehandlingsgrænsen. Dog tidligst efter 1 døgns lybehandling.
Der måles ny bilirubin et døgn efter seponering. Derefter kontrolleres dagligt med TsB indtil der er to på hinanden faldende værdier.
Ambulant kontrol af S-billirubin:
Efter udskrivelse fra barselsgangen kan der indimellem være grund til at ønske en ambulant kontrol af S-billirubin. Dette aftales telefonisk med barselsgangen op til 7 dage postpartum.
Barnet henvises til pædiatrisk afdeling, såfremt der i det ambulante forløb bliver behov for lysbehandling.
Måling af transkutan bilirubin
Den kutane bilirubin koncentration (TcB) er korreleret til TsB, sådan at den ikke kan erstatte TsB, men kan bruges til screening. Ved høje værdier underestimerer transkutan måling TsB.
Bilirubinometre kan ikke bruges under lysbehandling og de første 12 timer efter denne.
• Indlagte børn (>24 timer):
Bør løbende visuelt have deres gulsot niveau vurderet, dels intensitet, dels hvor langt den er progredieret. Icterus i de første 24 timer bør primært betragtes som patologisk og kræver kontrol af TsB.
• Ikteriske børn, der udskrives inden 72 timer, bør have deres TsB eller TcB kontrolleret, og der bør arrangeres passende follow-up.
• Alle børn med mørk hudfarve bør screenes.
• Ambulante fødsler (<24 timer): Anbefales generelt ikke mødre, hvis børn er i øget risiko for at udvikle hyperbilirubinæmi. Hvis ambulant fødsel efter en konkret vurdering vælges, bør opfølgning og kontrol af barnet være sikret inden for de næste 2 døgn, og forældrene bør være grundigt informerede om symptomerne på hyperbilirubinæmi.
• Hvis transkutan bilirubin (TcB) ≥90 % af lysgrænsen bestemmes serum total bilirubinkoncentrationen (TsB). Hvis TcB <90% af lysgrænsen behøver man ikke at bestemme TsB.
Ved gulsot opstået inden 24. levetime foretages ingen screening, men TsB bestemmes.
Langvarig icterus eller høj TsB efter 2 uger hos mature og efter 3 uger ved præmature børn
TsB består af konjungeret og ukonjungeret bilirubin. I langt de fleste tilfælde vil det være den ukonkungeret del der er forhøjet pga. amning. I sjældne tilfælde vil det være den konjungeret del der er forhøjet. Dette ses ved galdegangsatresi. For at udelukke denne tilstand måles fraktioneret bilirubin. Denne bestilles i samråd med pædiater og skal sendes til Aalborg Universitetshospital, da de ikke laves i Thisted. Hvis konjugeret bilirubin er over 20 mikromol/l kontaktes pædiater.
Praktisk omkring bestilling af blodprøver i Labka:
Almindelig S-bili: søg i den fulde analyseliste på ”kB-Bili”
Konjugeret bilirubin
Kode: bili-K
Navn: P-Bilirubin konjugeret
Fraktioneret bilirubin
Kode: Bili-type
Navn P-bilirubintype
Ved bestilling af blodprøver til langvarig icterus, skriv da en note hvor der står at P-bilirubintype skal analyseres hvis konjugeret bilirubin er forhøjet.
Referencer
Ålborg pædiatrisk afdelingens instruks
