Ernæringsinstruks for indlagte patienter på Hæmatologisk Afdeling
Indledning
Formålet med ernæringsscreening og intervention er at sikre patienterne sufficient ernæring. Underernæring hos syge øger risikoen for infektioner, forlænger indlæggelsestiden og forringer livskvaliteten. Forekomsten af underernæring kan reduceres ved systematisk screening og intervention.
Det er vigtigt, at ernæringsscreening og de forskellige interventioner sker i et samarbejde med patienter og pårørende, således at vigtigheden af tiltagene forstås.
Hvem screenes
Med enkelte undtagelser skal alle indlagte patienter ernæringsscreenes. Undtaget er patienter med forventet indlæggelser på mindre end 2 døgn til fx transfusion eller afslutning af kur, som ikke kan nås i dagafsnittet. Undtaget er desuden patienter i den terminale fase.
Se desuden: https://pri.rn.dk/Sider/18048.aspx
Hvordan ernæringsscreenes
Der screenes i henhold til CSC ernæringsscreening. Det skal nævnes, at kræft i sig selv medfører et øget stress metabolisme. Stress-metabolisme graden for de hæmatologiske patienter er følgende (vejledende):
Grad 1: Oppegående patienter, typisk udredningspatienter. Nydiagnosticerede lavmaligne lymfomer, CLL.
Grad 2: Sengeliggende patienter (alle patientgrupper) med feber. Febril neutropeni af forventet kortere varighed. Patienter med forventet kortere neutropeniperiode (< 10 dage) efter kemoterapi, fx HDT-patienter eller lymfompatienter efter R-CHOP, R-CHOEP og ABVD. Nydiagnosticerede højmaligne lymfomer og nydiagnosticeret myelomatose.
Fra juni 2017 er stress-metabolisme grad 3 kun gældende for intensiv-patienter. Dette medfører at stress-metabolisme grad 1 omhandler ovenstående grad 1 patienter. Alle andre patienter vil være grad 2, herunder ny-opdaget AML og langvarig neutropeni. Ændringen af stress-metabolisme skyldes den nye elektroniske udregning af protein/kcal behov. Intensiv-patienternes behov er større end andre patientgrupper. Således vil hæmatologiske patienter ved stress-metabolisme grad 3 bliver udregnet til et for højt protein/kcal behov.
Alle patienter ernæringsscreenes ved indlæggelsen. Standardplejeplan oprettes ved risikopatienter. Ny screening foretages hvis/når der sker ændring i patienters tilstand, som aktualiserer screening.
Alle patienter vejes to gange ugentlig mandag og torsdag.
Ved febrilia ≥ 3 dage øges energi- og proteinbehovet med en faktor 1,3 (fx 70 kg, vedligeholde ernæringstilstand, har 39 graders temperatur og er sengeliggende. Energibehov 1675 kcal x 1,3 = 2177 kcal, proteinbehov 75 g x1,3 = 98 g).
Intervention (handling)
Alle hæmatologiske patienter får tilbudt en kost, som er kalorie- og proteinberiget (kost til småtspisende). Heri indgår ernæringsdrikke og en multivitamintablet.
Så vidt muligt skal alle patienter have mest mulig ernæring p.o. Det er væsentligt, at årsager til nedsat fødeindtagelse er udredt (mundsvamp og kvalme er behandlet, patienterne er smertedækkede m.m.).
Fastlæggelse af planen foregår i samarbejde med patienten og evt. pårørende.
Vedligeholdelse af vægt vælges som udgangspunkt.
Til patienter som har eller forventes at få en alderskorrigeret score ≥3, ordineres individuel ernæringsterapi. Individuel ernæringsterapi består af en række delelementer herunder udarbejdelse af ernæringsplan, plan for monitorering af kostindtag og vægt samt dokumentation (journalisering). Endvidere skal der foreligge plan for opfølgning. Dette kan fremgå i standardplejeplanen.
Ernæringsplan og monitorering iværksættes således:
Monitorering:
Helt overordnet foretages en faglig vurdering af behovet for kostregistrering. Hvis patienten næsten intet indtager pr os; er der ikke behov for kostregistrering før indsats iværksættes.
Når indsats er iværksat og behov er vurderet er der primært behov for ny kostregistrering, når patienten kan indtage, hvad der svarer til et måltid pr os. Nødvendige vurderinger via kostregistreringer skal iværksættes, men vi skal samtidige være opmærksomme på at kostregistrering skal have et fagligt formål.
Ernæringsplan:
1. Forventes det, at patienten kan ernæres sufficient per os gives kost til småtspisende og der tilbydes ernæringsdrikke. Desuden indgår andre protein- og kalorierige elementer så som supersaft, is etc. Der kostregistreres i 2 døgn. Hvis registreringen viser, at patienten indtager sufficient ernæring gøres ikke yderligere – ny screening er aktuel ved ændring i patientens tilstand. Hvis patienten ikke ernæres sufficient se punkt 2.
2. Indtages mindre end 75 % af estimeret behov, og er der ikke udsigt til bedring indenfor 1-2 døgn er næste skridt opstart af supplerende sondeernæring.
Hvis patienten kan ernæres sufficient med sondeernæring (og p.o. indtag) fortsættes dette som udgangspunkt indtil patienten kan ernæres sufficient p.o. Hvis ernæring p.o. og/eller sondeernæring ikke er sufficient fortsættes til punkt 3.
3. Indtager patienten mindre end 75 % af estimeret behov p.o og med supplerende sondeernæring eller kan sondeernæring ikke iværksættes, vil næste skridt være at påbegynde parenteral ernæring. Parenteral ernæring fortsættes som udgangspunkt indtil patienten kan indtage sufficient ernæring po eller via sonde.
Det vurderes løbende, om patienten ernæres sufficient med de iværksatte tiltag, og behandlingsplanen justeres herefter. Der foretages løbende vurdering af behov for kostregistrering. Typisk vil der skulle kostregistreres før hvert nyt tiltag samt kostregistreres løbende (individuel vurdering) mhp. vurdering af det fortsatte behov.
Endelig skal vi huske, at ernæringstruede patienter har et tilbud om ønskekost.
Ernæringsbehovet hos patienter i risiko vurderes løbende.
Se desuden: Ernæringsrisiko – screening og intervention hos medicinske patienter i PRI.
Ernæringsdrikke
Ernæringsdrikke kan være velegnede til at øge energi- og/eller proteinindtaget hos den småtspisende patient.
Der findes forskellige former for ernæringsdrikke efter smag og behov.
Ernæringsdrikkene bør gives i de mængder og typer, der supplerer patientens øvrige indtag således at patientens energi- og proteinbehov dækkes. Ernæringsdrikke der er fuldgyldige kan anvendes som eneste ernæring.
Vi skal være opmærksom på at juicy p-drikke indeholder mange kalorier og få proteiner- medfører ofte højt blodsukker.
Mange retter/super er proteinberiget i køkkenet. Vær derfor tilbageholdende med selv at berige af hensyn til smagen.
Berigelses produkter kan være prolet og protura (protein og kulhydrat pulver – prolet indeholder desuden fedt og fibre).
Sondeernæring
Der findes forskellige produkter som bestilles via afdelings køkkenet.
Til de fleste patienter anvendes:
Nutrison Protein Plus Energy som er første valg
Issource mix kan anvendes ved diarre
Peptamen AF er et høj proteinrigt produkt, som det ofte vil være hensigtsmæssigt at skifte til, hvis udfordringen specielt er at få dækket proteinbehovet.
Herudover findes en række specialprodukter til udvalgte patienter med specielle behov.
Der startes langsomt for at forebygge intolerance (diarre, kvalme m. v). Erfaringer i Hæmatologisk afdeling viser, at mange patienter har brug for langsom opstart for at undgå intolerance. Således vil en opstart på 10-30 ml/t over 10-12 timer med øgning på 20-30 ml/t pr. døgn indtil behov opnås ofte være nødvendigt. Man kan med fordel give sondeernæring over 18 timer initialt. Hvis muligt startes med maks. 500 ml dag 1, hvis veltolereret øges med 500 ml dagligt til behovet er nået. Ved diarre gives mindre dosis, og der øges langsommere.
Bolus-sondeernæring kan opstartes hvis den enkelte er i stand til at drikke et glas på 150 ml i løbet af kort tid (5-10 min.).
Forud for opstart på sondeernæring kontrolleres levertal og væsketal samt blodsukker. Profil ”Ernæringsterapi – opstart”. Herefter kontrol af ovenstående tal efter behov (1 gange ugentligt under stabile forhold, husk kontrol af blodsukker). Herefter profil ”Refeeding”.
Sondeanlæggelse
Foretages af sygeplejerske eller læge.
Ved trombocytter < 20 mia./l anlægges sonde efter forudgående trombocyttransfusion. Efter anlæggelse foretages røntgenkontrol, denne vurderes før ibrugtagning.
Se desuden: sondeernæring
Parenteral ernæring
Gives som hel eller delvis ernæring til patienter, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt enteralt.
Den intravenøse ernæring er sammensat af aminosyrer, kulhydrater, fedt og mineraler.
Tilsætning af vitaminer og sporstoffer:
Hvis patienter ikke indtager tilstrækkeligt pr os, og der desuden er bekymring for optagelse af vitaminpiller tilsættes vitaminer (Soluvit og Vitalipid) og sporstoffer (Tracel) til den parenterale- ernæring. (Obs at opretholdelse af mave/tarmfunktionen kræver, at patienter indtager 1/8 del af deres ernæringsbehov pr os).
Tracel (sporstoffer) udfældes hvis det blandes med vitaminerne. Tilsættes 3-kammerposen
Soluvit (vandopløselige vitaminer) og Vitalipid (fedtopløselige) blandes og tilsættes 3-kammerposen.
I de tilfælde, hvor patienten kan spise, erstattes tilsætningen af vitaminer og sporstoffer med 2 stk. multivitamintabletter. Der er ikke tilstrækkelig evidens for glutamin tilsætning i PN-ernæring til hæmatologiske patienter.
Standardpræparat er (bestilles på Apoteket):
SmofKabiven (1100 kcal., 1600 kcal, 2200 kcal.)
SmofKabiven Perifer (800 kcal., 1300 kcal)
SmofKabiven Perifer kan gives op til 7 dage i perifer venflon.
SmofKabiven gives i CVK. Energibehovet beregnes (kcal. el. kJ) i Clinicalsuite.
Det anbefales at øge den parenterale ernæring over 2-3 døgn for at undgå kvalme og ubehag samt for at nedsætte risikoen for refeedingsyndrom, specielt for patienter, hvor ernæringsindtaget har været minimalt i længere tid. Dag 1 gives således 50 % af skønnet behov, dag 2 gives 75 % af skønnet behov og dag 3 gives 100 % af skønnet behov.
Infusionen gives over min. 10-12 timer men gerne længere.
Infusionshastighed SmofKabiven: Maks. 2 ml/kg legemsvægt/time. Infusionshastighed SmofKabiven perifer maks. 3 ml/kg legemsvægt/time.
Inden opstart af parenteral ernæring:
• Blodprøver: profil ”Ernæringsterapi – opstart”. (Indeholder også magnesium og fosfat)
• Svar på blodprøver skal ses af læge
• Skæve elektrolytter korrigeres inden start.
• Ved mindste mistanke om re-feeding skal indgives Thiamin 300 mg iv før opstart og herefter i 10 dage. Thiamin kan ændres til tbl efter 3 døgn (thiamin er et co-enzym som er vigtigt ved omsætning af kulhydrater).
Under parenteral ernæring kontrolleres:
Blodsukker (4 x dagl. de første 3 dage, herefter efter ordination)
Infektions-, væske- og levertal, fosfat, Mg og blodsukker x 2 ugentligt
Ved hyppig monitorering anvendes blodprøve profil re-feeding syndrom
Hvis kalium, magnesium, calcium og fosfat er under normalområdet vurderes behov for korrektion.
Se desuden: Parenteral ernæring i PRI.
Udskrivelse med ernæringspræparater
Husk ved udskrivelsen grøn ernæringsrecept (”Ordination af ernæringspræparater”), idet en del ernæringspræparater er godkendt til økonomisk tilskud på 60 %. (”Sundhedsstyrelsens liste over tilskudsberettigede ernæringsprodukter”).
Recepten udfyldes med produktnavn og daglig dosis. Husk at angive, hvis produktet ikke må substitueres. Gyldighed 6 måneder.
Parenteral ernæring ordineres på gul recept og vil i langt de fleste tilfælde skulle udleveres via sygehusapoteket.
Se desuden: Parenteral ernæringsterapi efter udskrivelse og Enteral ernæring, udskrivelse af patienter med sondeernæring i PRI
Ansvarsfordeling
Screening: Plejegruppen
Kostregistrering: Plejegruppen
Iværksættelse af initiale tiltag (sammensætning af kost til småtspisende ernæringsdrikke, ønskekost): Plejegruppen
Stillingtagen til sondeernæring eller parenteral ernæring: Sygeplejerske og læge i fællesskab. Ordineres i journalen af læge.
Opfølgende intervention: Plejegruppen og lægegruppen
Bestilling af blodprøver: Lægegruppen
