Smertevurdering og behandling af smerter hos patienter indlagt i Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit

Udarbejdet i henhold til standard 2.7.5 i Den danske Kvalitetsmodel.

Formål

At sikre, at patienter med smerte:

- vurderes ved hjælp af fastlagte metoder
- får lagt en plan for smertebehandlingen
- bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås

Mål for smertebehandlingen

• At patienten er rimeligt smertefri i hvile

• At patienten får god nattesøvn

• At patienten er smertebehandlet i en sådan grad, at patienten kan mobiliseres og er

hostesufficient

• At patienten er informeret om principperne for smertebehandlingen

• At patienten er medansvarlig i forhold til smertebehandlingen. F.eks. ved at sige til før smerten

topper.

• At patienten oplever smertebehandlingen som sufficient

Målgruppe

Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandlingen af patienter.

Anvendelsesområde

Gældende for alle patienter indlagt i Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit.

Problemstilling

De største patientkategorier er hjertekirurgiske patienter og patienter som efter et klassisk thoraxkirurgisk indgreb (primært lunge- eller oesophaguskirurgi) kan opleve postoperativ smerte.

Der indlægges også patienter, som kan opleve smerter efter et thoraxtraume.

Erfaringsmæssigt er postoperativ smertelindring ofte utilstrækkelig, og omkring 30 % oplever moderat til svær smerte efter operative indgreb. Utilstrækkeligt behandlet postoperativ smerte medfører en øgning af det neuroendokrine-metabole stressrespons med øget risiko for længerevarende postoperativ ileus, lungekomplikationer, tromboemboliske komplikationer, kardiovaskulære komplikationer, postoperativ kognitiv dysfunktion, forsinket postoperativ mobilisering og udvikling af kroniske smertetilstande.

Definition af smerte

“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual

or potential tissue damage, or described in terms of such damage”

(defineret af International Association for the Study of Pain).

Smerteopfattelse

Smerte er en personlig oplevelse og behandlingen tager udgangspunkt i det enkelte menneskes personlige oplevelse af smerte.

Følelsen og oplevelsen af smerte er yderst kompleks og individuel. Smerte omfatter både fysiske, psykiske og sociale komponenter, som i en konstant vekselvirkning farver smerteoplevelsen og påvirker den adfærd, der udvises af personen med smerte.

Man må også gøre sig klart, at man som behandler med sin egen adfærd påvirker den smertepåvirkede.

Faktorer, som mindsker smerteoplevelsen (lindringsmekanismer)

• Samtale/oplysning om smerten
• Motion
• Søvn/hvile
• Medansvar
• Afspænding/massage
• God lejring
• Meningsfuld beskæftigelse
• Afledning/adspredelse
• Familie og venners nærhed
• Blokader
• Smertestillende medicin
• Kropsholdning
• Forståelse/medfølelse
• Tillid/tryghed
• Håb/glæde
• Visualisering
• Antiemetika/antidepressiva
• Varme
•

Faktorer, som forstærker smerteoplevelsen

• Afhængighed af andre
• Frygt/tab
• Søvnbesvær/træthed
• Forstoppelse
• Abstinenser
• Kvalme/opkastninger
• Bekymring/spekulationer
• Depression
• Ensomhed/isolation
• Immobilisation
• Muskelspændinger/myoser
• Dyspnø

Metoder til vurdering af smerte

Smerteanamnese

Sygeplejersken er ansvarlig for vurdering af smertepåvirkningen.

Vejledning til indkredsning af smerteproblematikken:

• Hvor gør det ondt?

• Få patienten til at beskrive smerten (jagende, skærende, dunkende m.m)

• Hvordan og hvornår opleves smerten?

• Hvad lindrer/forværrer smerten?

• Hvornår og hvor længe har smerterne stået på?

• Hvad er patientens aktuelle smertebehandling?

• Anvendelse af Visuel Analog Skala (VAS-score)

Effekten af en given smertestillende behandling skal altid følges op af en effektvurdering og revurdering af smerter. Effekten af den smertestillende behandling dokumenteres i patientjournalen.

Frekvensen af smertescoringer afhænger af patientens situation, som minimum bør nedenstående følges:

• Én gang i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
• Når patienten har smerter
• Efter p.n.-behandling
• 10 min. Efter morfin intravenøst
• 45 min. Efter peroral administration

Effekten af smertebehandlingen vurderes ved et relevant udvalg af ovenstående metoder ved stuegang og ved yderligere behov på andre tidspunkter af døgnet under hensyntagen til behandlingsregime og de anvendte præparaters virkningsvarighed.

Ovenstående understøttes af en rutinemæssig objektiv undersøgelse.

Vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til behandling af postoperativ smerte efter hjertekirurgi

Basisbehandling:

Når patienterne postoperativt ankommer fra TIA påbegyndes/ændres behandlingen til følgende, efter lægeordination:

• Tbl. Paracetamol 1g x 4
• Tbl. Brufen Retard 800 mg x 2
• Tbl. Pantoprazol 40 mg x 1

Ved smertegennembrud:

• Tbl. Morfin 5-10 mg

eller

• Inj. Morfin 2,5-5 mg iv (vurderes ud fra alder, vægt og evt. tidligere opioidforbrug).

Ved vedvarende morfikabehov startes fast dosering i dosis bestemt af sidste døgns forbrug og samtidig lægges plan for aftrapning i samråd med patienten.

I reglen forventes postoperative smerter at formindskes med ca. 25 % i døgnet.

Forsigtighed bør udvises med anvendelse af NSAID til patienter med aktuel eller nylig ulcus-problematik.

Ved S-creatinin >200 seponeres Tbl. Brufen Retard.

Behandling af bivirkninger til smertebehandlingen

Se venligst afsnittet ”Hjælpestoffer” nedenfor.

Efter udskrivelse

Ved udskrivelsen fortsættes behandlingen med Tbl Paracetamol i 1-4 uger. Patienten instrueres i selv at forsøge nedtrapning af dosis. Behov for øvrig smertestillende behandling vurderes ved udskrivelsen. Ved fortsat behov gives som udgangspunkt den dosis der blev givet det sidste døgn før udskrivelsen.

Aftrapning

• Først aftrappes morfika/morfikalignende præparat med én tablet hver 2. dag eller en anden metode kan være at aftrappe med 25 % hver 3.-5. dag.
• Når morfika/morfikalignende præparat er halveret i dosis efter aftrapningsplan, startes udtrapning af NSAID-præparat. Der stoppes efter 7-14 dage.
• Herefter PN tbl. Ipren 200 mg, 2 stk. efter behov, dog max. 1600 mg/døgn.
• Tbl. Pantoprazol seponeres efter endt brug af NSAID.
• Efter endt udtrapning af både morfika/morfikalignende præparat og NSAID-præparat, startes udtrapning af paracetamol, som udtrappes over en uge ca. tre uger efter udskrivelsen.

Rekommanderede alternativer

Tbl. Tramadol 50-100 mg pn max x 4 dagligt. Vær opmærksom på, at ca. 10-20% af befolkningen slet ikke har nogen smertestillende effekt af Tramadol pga. nedsat eller ingen aktivitet af CYP2D6 enzym systemet. Agtpågivenhed bør udvises mht. bivirkningsprofilen.

Ved behov for yderligere smertestillende behandling og mistanke om neurogene smerter kan den øvrige smertebehandling suppleres med:

Tbl. Gabapentin 300 mg x 3 dagligt. Der foreligger dog pt. ingen evidens for at Gabapentin har gavnlig smertestillende effekt på nogen form for smerter, og ved ordination bør dette tages i betragtning og stilles i forhold til bivirkningsprofilen.

Uræmipatienter

Uræmipatienter i dialyse tåler dårligt morfin, tramadol og NSAID præp.

Det anbefales også så vidt muligt at undgå NSAID, da disse hæmmer nyrernes prostaglandiner og

kan bevirke aftagende nyrefunktion, hyponatriæmi, ødemer og hyperkaliæmi. Hvis man giver NSAID

til dialysepatienter med nogen urinproduktion, risikerer man at standse denne helt.

Uræmipatienter skal smertebehandles med:

• Tbl. Paracetamol 1 g x 4
• Tbl. Ketogan 5-10 mg PN ved behov for supplerende opioid

Ved vedvarende opioidbehov:

• Tbl. Ketogan 5 mg x 5

Alternativer til ovenstående behandling af uræmipatienter kan være:

• Tbl. Kodein

• Plaster Durogesic

Agtpågivenhed bør dog udvises pga. disse stoffers bivirkningsprofil.

Patienter som medvirker ved smerteforskning

Patienter som indgår i igangværende smerteforskningsprojekter behandles i henhold til protokol for disse studier.

Behandlingsmål

Målet er en individuel smertelindring, der opnås ved en gradvis øgning/reduktion af dosis til et acceptabelt smerteniveau (hostesufficiens samt rimelig smertefrihed i hvile) og en for patienten acceptabel grad af bivirkninger.

Læger og sygeplejersker i sengeafsnittet er i samråd med patienten ansvarlige for at justere

smertebehandlingen, således at målet nås.

Hjælpestoffer

LAXANTIA

Da de fleste patienter per- og postoperativt behandles med opioider gives samtidig laxantia som må administreres af afsnittets sygeplejersker, jf. rammeordination.

Link: Rammeordinationer på medicin i Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit

ANTIEMETIKA

• Primperan må administreres af afsnittets sygeplejersker såvel præ- som postoperativt, jf.

rammeordination.
Primperan øger ventrikeltømningen til duodenum, hvorved impulsaktiviteten i de afferente nerver fra pylorus til brækcentret nedsættes.
Dosis: i.v. 10 mg pn eller x 3-4 dgl.
Supp. 20 mg pn eller x 3-4 dgl.
Tbl. 5 mg pn eller x 3-4 dgl. NB! Tabletter virker ikke godt ved pågående kvalme, da de havner i ventriklen som ikke eller dårligt kan tømme sig, hvorfor absorptionshastigheden nedsættes. Tabletter anvendes derfor primært til kvalmeprofylakse.
Primperandosis halveres ved nedsat nyrefunktion.
Primperan anbefales især til måltidsrelateret kvalme. Gives ½-1 time før måltiderne.

• Zofran må gives af afdelingens sygeplejersker i henhold til rammeordination.
Effekten er betinget af en blokade af serotoninreceptorerne i 4. hjerneventrikel.
Dosis:

- o I.v. 4 mg langsomt. Max 24 mg/døgn.
- o Tbl. 4 mg Max 24 mg/døgn.

Zofran er effektivt, men meget dyrt.
Obs. Ligesom for Primperan gælder at etableret kvalme giver ventrikelretention og forhindrer oral absorption.

ANTIDOT TIL OPIOID

• Naloxon ordineres ved mistanke om opioidoverdosering.
Inj væske 0,4 mg/ml i doser af 0,5 ml ad gangen i.v.
NB! Opioiders halveringstid er oftest længere end Naloxons, hvorfor Inj. Naloxon oftest skal gentages flere gange før opioidbivirkningen ophører med at recidivere.

HUDKLØE

Opioider udløser nogle gange hudkløe. Dette kan behandles med:

• Tavegyl 1-2 mg tbl eller Inj. (i.v.)

eller evt.

• non-sederende antihistamin

HYPNOTIKA

• Tbl. Zopiclone 3,75 mg må administreres af afdelingens sygeplejersker, jf. rammeordination

Behandling af postoperativ smerte efter klassisk thoraxkirurgi (fx lungekirurgi og traumer)

I de fleste tilfælde vil patienten have fået anlagt et epiduralkateter til smertebehandling.

Patienten har epidural smertebehandling med:

• Bupivacain 2,5 mg/ml
• Sufentanil 50 mikrogram/ml de første 3 postoperative døgn
• sammen med tbl. Paracetamol 1g x 4

Afvikling af den epidurale behandling efter torakotomi:

• 3. postoperative døgn kl. 20: opstartes tabl. Brufen R 800 mg og caps. Pantoprazol 20 mg
• 4. postoperative døgn kl. 08: slukkes for epiduralen og patienten overgår helt til peroral smertebehandling som anvist nedenfor

Epidural katetret seponeres kl. 18, 10 timer efter morgendosering af Fragmin og 2 timer før næste injektion.

• Får patienten > 5 ml/t epidural smertestillende = vælges i stedet det 4. postoperative døgn kl. 08, at halvere dosis og først slukke kl. 12

Epiduralkatetret seponeres fortsat kl. 18, 10 timer efter morgendosering af Fragmin og 2 timer før næste injektion.

P.n. ved epidural smertebehandling:

• I.v. Toradol 30 mg x 2, i maks. 48 timer eller tabl. Brufen 600 mg (maks. x 3)
• I.v. Morfin 2,5-5 mg
• Tbl. Morfin 10 mg

Efter thoraxtraumer vurders hver patient individuelt med henblik på hvornår epidural smertebehandling kan seponeres og erstattes med peroral behandling.

Peroral smertebehandling efter afvikling af den epidurale smertebehandling eller hvis patienten ikke har fået anlagt epidural katheter:

• Tbl. Paracetamol 1g x 4
• Tbl. Brufen R 800 mg x 2
• Kaps. Pantoprazol 20 mg x 1

P.n. tbl. Morfin 10 mg (max x 6 dgl.)

Laxantia gives fra dag 0:

• Lactulose 10 ml x 2 dagligt
• Toilax 10 mg nocte

Udskrivelse

• Fra udskrivelsen og 2 uger frem gives den dosis patienten får på udskrivelsestidspunktet + p.n. Morfin 10 mg (udleveres 5 stk.).
• 2 uger efter udskrivelsen seponeres tbl. Brufen R og der tages p.n. tbl. Ipren 200 mg x 2, max x 3 dgl. (håndkøb)
tabl. Paracetamol og caps Lansoprazol fortsættes uændret.
• 4 uger efter udskrivelsen seponeres tabl. Ipren og caps Lansoprazol.
Patienten fortsætter med tabl. Paracetamol 1 g p.n.

Pt. medgives recept på:

• tbl. Pinex 300 stk.
• tbl. Brufen R 30 stk.
• caps. Pantoprazol 28 stk.

Behandling af postoperativ smerte efter oesofagusresektion

Epiduralkateter/smertebehandling som anført under lungekirurgi.

Suppleret med Pamol brus 1g x 4 i fødejejunostomisonden.

Patienten opstarter tablet opioid kl. 20 samme dag som patienten har været til røntgenkontrol af oesophagus (dag 5-7 postoperativt). Den efterfølgende dag kl. 08.00 gives igen opioid og der slukkes for epiduralbehandlingen. 10 timer senere seponeres epiduralkateter og 2 timer efter gives Fragmin subkutant. Der gives opioid mikstur 1-2 ml i fødejejunostomisonden som PN. Der gives Pamol brus 1g x 4 i fødejejunostomisonden.

Dag 8-14: Pamol brus 1 g x 4 i fødejejunostomisonden eller per os. Tablet opioid. Opioid mikstur/tabletter PN.

Dokumentation

Dokumentation for smertevurdering, information, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen skal foreligge i EPJ som sygeplejenotat og/eller journalnotat.

Medicinordinationer indføres OPUS.

Kvalitetsforbedring

På baggrund af kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen sammen med afdelingens kvalitetsudvalg iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.4.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>