Visitation og kontrolregime, gravide

Målgruppe
Visiterende læger

Problemstilling

Gravide, der henvises til kontrol og fødsel på afdelingen, skal visiteres til den mest hensigtsmæssige kontrol i graviditeten.

Metode
Kvinderne visiteres ud fra svangrepapirerne eller efter henvisningsårsag efter nedenstående:

Husk, at hvis kvinden har flere risikofaktorer, skal hun visiteres efter den tungestvejende indikation.
 

Prægravide risikofaktorer

Alder
Kvinder under 18 år visiteres til Obstetrisk Ambulatorium uge 12/20. Dette med mindre der er andre sociale /somatiske /psykiske problemstillinger angivet på vandrejournalen, der gør, at vi skal se hende før.

Kvinder >45 år (ikke ved ægdonation) visiteres til UL-læge pga. høj risiko for trisomi.

>40 år p. p. med. GA 41 + 0.

BMI
Ved BMI <18,5 Obstetrisk Ambulatorium tilvækst GA 30 og 35.

Ved BMI >27 skal der laves glukosebelastning. Hvis det ikke fremgår af vandrejournalen, at egen læge har planlagt denne screening, afkrydses dette på visitationsarket ved kryds i diabetesscreening. Sekretær sender herefter mail til egen læge mhp. dette. Kun hvis der på vandrejournalen er anført, at der er planer om OGTT, skal hun kodes som screenet for diabetes.
Ved BMI > 35 bookes tilvækstscanning uge 36, ved sonograf med efterfølgende samtale i Obstetrisk Ambulatorium. P.p.med. GA 41 + 0.

Anæstesitilsyn ved BMI > 40.

BMI og fødsel i Thisted

Para 0, BMI >40 kan ikke føde i Thisted.

Para >1, BMI >45 kan ikke føde i Thisted.

Skærpende faktorer er stor vægtøgning i graviditeten og tidligere kompliceret fødsel.

Spiseforstyrrelser

Visiteres til obstetriker GA 12. Kontroller afhængig af sværhedsgraden, som minimum GA 30 og 35.

Rygning – over 10 pr. dag

Tilvækstkontrol uge 30 og 35 ved sonograf. Standardbrev. P.p.med. GA 41 + 0.

Fertilitesbehandlet med IVF, ICSI eller donoræg

Gravide med IVF: P.p.med tilbydes i GA 41 + 0. Brev til patienten.

Gravide med ICSI: Tilvækst GA 32. P.p.med 41 + 0.

Gravide med donoræg: UL-læge GA 12 mhp. opstart af Magnylbehandling + arteria uterina. Tilvækst GA 30 og

35. Ses i Obstetrisk Ambulatorium i GA 40 mhp. p.p.med) i Obstetrisk Ambulatorium.

Abortus habitualis

Sonograf GA 12 + 20. Tilvækst GA 30 + 35. Obstetrisk Ambulatorium i GA 40 mhp. p.p.med).

Uterusanomalier og fibromer

Visitation ved obstetriker og evt UL-læge.

Bariatrisk opererede
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12. Der sættes kryds ved gastric bypass, sekretær sender brev om graviditet efter gastric bypass og bestiller gastric bypass blodprøver. Kontrol i ambulatoriet GA (20), 28 og 34. Blodprøver GA 12, (20) samt 28.

Disponeret til genetisk sygdom eller misdannelse
Sendes til visitation ved ultralydslæge.
 

Tidligere misdannet barn
Sendes til visitation ved ultralydslæge.

Tidligere mola
Visitation til Gynækologisk Ambulatorium mhp. evt tidlig skanning. Svangrepapirer visiteres som vanligt.

Tidligere sectio
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12 mhp. samtale om fødselsmåde. Herefter kontrol uge 37, hvis vaginal fødsel. (Kontrollen GA 37 kan evt. undlades, hvis kvinde har født vaginalt før eller efter sectio.) Kontrol i GA 32, hvis sectio mhp. planlægning.

Hvis kvinden har et ønske om sectio på mors ønske, aftales en samtale med obstetriker inden for få uger.

Ved graviditas prolongata konfereres patienten med læge, inden der planlægges igangsættelse.

Tidligere kompliceret forløb
Visiteres til samtale i Obstetrisk Ambulatorium GA 12 eller 20 afhængigt af sværhedsgraden.

Hvis der var tale om en kompliceret graviditet, hvor kvinden blev fulgt i af ultralydslægerne, henvises patienten til visitation ved ultralydslægerne.

Tidligere sphincterruptur
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium i GA 20.

Tidligere præterm fødsel – før GA 34
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12 mhp. opstart af Lutinusbehandling (GA 16) og stillingtagen til fraværsmelding. Kontroller afhænger af anamnesen. De, der har født senere end GA 34, behøver ikke at blive visiteret til kontrol i Obstetrisk Ambulatorium med mindre, hun der var i behandling med Lutinus, eller var indlagt til aflastning.

Tidligere 2.-trimester abort på baggrund af cervixinsufficiens

Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12 mhp. Lutinusbehandling, stillingtagen til fraværsmelding og evt. cerclage eller arabinpessar. Kontroller afhænger af anamnesen.

Tidligere conisatio
Skal ved visitation have tilsendt brev om collumscanning GA 20 og visiteres til dette.

Hvis collum ved denne scanning er afkortet til under 25 mm, skal kvinden til Obstetrisk Ambulatorium/Obstetrisk Dagafsnit.

Dette gælder ikke, hvis kvinden har født til termin efter, der er lavet conisatio.

Tidligere svær IUGR, der har ført til forløsning inden GA 34
Visitation ved UL-læge?
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12 mhp. opstart af Magnylbehandling. Konsultation ved ultralydslæge GA 20 mhp. arteria uterina flow. Herefter individuelt kontrolprogram.

Tidligere SGA (<22 %)

Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12 mhp. opstart af Magnylbehandling. Konsultation ved ultralydslæge GA 20 mhp. arteria uterina flow. Herefter individuelt kontrolprogram.

Tidligere svær præeklampsi/HELLP
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12 mhp. opstart af Magnylbehandling og planlægning af kontrolprogram (individuelt). Evt. konsultation ved ultralydslæge GA 20 mhp. arteria uterina flow.

Immunisering
Følgende skal følges hos UL-læge:

• • Anti K, k, c med titer ≥4.

• • Antistoffer med risiko for erytroblastose ved titer >32 eller stigning på >2.

Ved titer ≤32 og betydende risiko for erytroblastose følges kvinden i Obstetrisk Ambulatorium i GA 30 + 35.

P.p.med GA 38 + 0 ved ukompliceret forløb med navlesnorsprøver efter fødsel.

Ved sectio husk BF-test på mor.

Kvinder med medicinske sygdomme

Prægestationel hypertension
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium eller Obstetrisk Dagafsnit umiddelbart mhp. planlægning af kontroller og Magnylbehandling samt evt. ændring af medicinsk behandling. Individuelt kontrolprogram.

Hypothyroidisme

Det sikres, at patienten følges af endokrinologerne, ellers henvisning hertil. Der skal sendes brev til patienten i forbindelse med visitation mhp. kontrol. Skal kontrolleres i Obstetrisk Ambulatorium GA 32. Kvinder med hypothyreose efter kirurgi eller radioiodbehandling, skal følges som nedenfor.

Hyperthyreose
Det sikres, at patienten følges af endokrinologerne, ellers henvises hertil.

TRAb <2,0 IU/l: Obstetrisk Ambulatorium GA 12. Tilvækst GA 30 + 35.

TRAb >2,0 IU/l: Obstetrisk Ambulatorium GA 12. UL-læge GA 16 + 20, herefter hver 4. uge.

Insulinkrævende diabetes
Visiteres til Ulla Christiansen, Anne Sørensen eller Carina Zakhary samt medicinsk endokrinolog Trine Tang Christensen, når graviditeten erkendes. Se bookingvejledning.

Scanning GA 12 og 20 ved sonograf.

Kontrolprogram iht. afdelings instruks ”Diabetes mellitus og graviditet”.

Colitis ulcerosa/morbus Crohn

Hvis ikke opblussen, ses kvinden i Obstetrisk Ambulatorium GA 20 mhp. forløsningsmåde. Tilvækst GA 32.

Ved opblussen intensiveres kontrollerne.

Hjertesygdom

Pt. visiteres til 12-ugersscanning ved UL-læge + evt. kardiolog. Her lægges plan for kontrol i graviditeten her og på Kardiologisk Afdeling, og der tages stilling til fødselsmåde/-sted.

Svær astma
Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12. Individuelt kontrolprogram. Ved let astma ikke grund til ekstra kontrol.

Kvinder i AK-behandling eller hvor der er indikation for tromboseprofylakse
Ses i GODA eller Obstetrisk Ambulatorium, når graviditeten erkendes, mhp. omstilling til eller opstart af LMWH. Obstetrisk Ambulatorium GA 30 og 35. Vanligt p.p.med. ved termin.

Epilepsi
UL-læge GA 20 ved behandling med Valproat samt polyfarmaci. Obstetrisk Ambulatorium GA 12, 30 og 35.

Skal følges af neurolog.

Autoimmune reumatiske sygdomme, herunder SLE og Sjøgren
Obstetrisk Ambulatorium GA 12 ved obstetriker. Sikre kontakt til Reumatologisk Afdeling AUH.

SSA/SSB ≤7 U/ml: Skal ikke følges ved UL-læge.

SSA/SSB >7 U/ml: Følges ved UL-læge pga. risiko for AV-blok: Fosterekko + PR-interval i GA 16, PR-interval ugentlig GA 18-24, herefter hver 4. uge + tilvækst og flow.

Stillingtagen til henvisning til Skejby.

Se afdelingens instruks ”Gravide med autoimmune sygdomme”

Hepatitis B
Ved visitationen sikres at kvinden følges på Infektionsmedicinsk Afdeling. Kvinden skal tilsendes standardbrev om vaccination af barnet. Sekretærer skriver i journalen, at der er sendt brev. I Clinical noteres under tilstande, og det skrives i journalen, at barnet skal vaccineres.

Depression/angst
Kvinder, der behandles med SSRI, visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12/20 mhp. planlægning af kliniske kontroller og forløb efter fødslen (B11 eller barselshotel). Hvis kvinden er velbehandlet, og der ikke er anden psykiatri, kan hun evt. tilbydes kontrol i Obstetrisk Ambulatorium GA 32. Ved sværere tilfælde, individuelt kontrolprogram.

Multipel sklerose

Obstetrisk Ambulatorium GA 12 eller 20. Tilvækst GA 30 + 35.


Tilstande opstået/påvist i graviditeten

Kvinde

Gestationel diabetes mellitus

Ses på Obstetrisk Dagafsnit/ Obstetrisk Ambulatorium inden for 1 uge, hvis 2 timersværdien er ≥10 indenfor 2 dage. Herefter klinisk kontrol og tilvækstscanning hver 4.-5. uge. Kontrol GA 38-40 med planlægning af forløsningstidspunkt samt -måde. Ved behov for insulin følges patienten som IDDM.

Graviditetsbetinget kolestase

Hvis kvinden mærker liv som vanligt, bedes egen læge om at bestille galdesalte. Er disse forhøjede, henviser egen læge til GODA, og hun ses indenfor få dage til tilvækstscanning, CTG og klinisk kontrol. For den videre kontrol se afdelingens instruks ”Leverbetinget graviditetskløe (intrahepatisk graviditetsbetinget kolestase)”.

Præeklampsi

Visitation ved læge Obstetrisk Dagafsnit. Ses samme eller næste dag på Obstetrisk Dagafsnit. Herefter individuelt kontrolprogram

Graviditas prolongata

Obstetrisk Dagafsnit senest uge 41 + 5 dage. Vurdering af fostervandsmængde og fosterskøn (klinisk eller UL) ved jordemoder/sonograf/obstetriker på CTG-stuen. Ved oligo-/anhydramnion eller mistanke om SGA laves flowmåling, og lægen involveres. CTG ved jordemoder. mhp p.p.med senest GA 41 + 5.

OBS: Vurdering ved læge ved tidligere sectio.

Falder gestationsalder 41 + 5 dage i en weekend eller på en helligdag, ses kvinden direkte på Fødegangen, hvor der køres CTG, ultralydsscannes (fostervand) samt vurderes, om det kan være ambulant forløb.

Gemelli

Dikoriske:

Ultralydsambulatoriet ved sonograf GA 12, 20, 24, 28, 32 og 36.

Obstetrisk Ambulatorium GA 12, 24, 32, 36 mhp. igangsættelse/sectio i GA 37 + 0 – 37 + 6.

Ved IUGR eller anden komplikation individuelt kontrolprogram.

Se afdelingens instruks ”Dikoriske gemelli”.

Monokoriske:

Ultralyd og klinisk kontrol ved ultralydslæge hver 14. dag hele graviditeten.

Se afdelingens instruks ”Monokoriske gemelli”.

Flerfoldsgraviditeter ≥3 fostre:

Ses af UL-læge.

Infektioner: (generelt tidsperspektiv for første vurdering ved UL-læge?)

Herpes genitalis:

Se instruks ”Herpes simplex type 1 og 2 (HSV-1 og 2) og graviditet”

Parvovirus:

Visiteres til UL-læge indenfor 1 uge efter seropositiv.

CMV:

Henvises til UL-læge.

Toxoplasmose:

Henvises til UL-læge.

Syfilis:

Henvises til UL-læge.

Fosteret

Isoleret SUA eller PRUV:

Ultralydsscanning ved sonograf GA 32. Sonograf kan afslutte kontrollen ved normal scanning, hvis graviditeten i øvrigt er ukompliceret.

Mistanke om IUGR ved klinisk fosterskøn:

Ses inden for 1 uge i Obstetrisk Dagafsnit/ Obstetrisk Ambulatorium.

Mindre liv:

Ses samme dag til CTG og evt. flowmåling.

Arytmi ante partum:

Takykardi (FHR >180 bpm): Konfereres med UL-læge.

Bradykardi (FHR <110 bpm i >50% af observation på 45 min): Konfereres med UL-læge.

Ekstrasystoler (ES) med normal FHR. Ved ES >10%: Ses ved UL-læge snarest. Ved ES <10%: Kontrol ved jordemoder efter 2 uger.

Hydronefrose/pelvisdilatation:

Unilateral før GA 32:

AP-mål 5-10 mm (mild): Kontrol i GA 32 ved sonograf.

AP-mål ≥10 mm (moderat/svær): Tilbydes AC, kontrol i GA 28 og 32 ved UL-læge.

AP-mål ≥10 mm i GA 32: Kontrol i GA 36 mhp. planlægning af fødsel og postnatal plan ved UL-læge.

Bilateral før GA 32:

AP-mål 5-10 mm (mild): Kontrol GA 32 ved sonograf.

AP-mål ≥ 10 mm (moderat/svær): Tilbydes AC, kontrol med 2-3 ugers interval ved UL-læge.

AP-mål ≥10 mm i GA 32: Kontrol i GA 36 mhp. planlægning af fødsel og postnatal plan ved UL-læge.

Placenta, hinder, navlesnor:

Forliggende placenta i 20. uge. (Det vil sige, at placenta dækker orificium internum).

Op til 3 cm over orificium: Kontrol i GA 32 ved sonograf (kan afsluttes ved >3 cm afstand til orificium).

Mere end 3 cm over orificium: Kontrol ved UL-læge indenfor 4 uger.

Ved forliggende forvægsplacenta og tidligere sectio: Kontrol ved UL-læge indenfor 4 uger.

Velamentøs navlesnorsinsertion:

Tilvækstkontrol i GA 32 ved sonograf.

PPROM:

<22 + 0: Ses ved UL-læge.

Polyhydramnios:

AFI >35: Henvises til UL-læge mhp. fosterekkokardiografi.

Andre

Familieambulatorium

Følgende visiteres til Familieambulatoriet:

• • Gravide med opioidbehandling for kroniske smerter.

• • Gravide med et aktuelt forbrug af rusmidler og/eller hash.

• • Gravide med et tidligere rusmiddelforbrug indenfor 2 år. Ligger forbruget mere end 2 år tilbage, men har den gravide stadig trang, hører hun også til målgruppen.

• • Gravide som drikker mere end 4 genstande pr. uge.

• • Gravide med 3 eller flere episoder af højt forbrug (over 5 genstande ved en lejlighed, bingedrinking). Gravide med op til 2 episoder før erkendt graviditet skal ikke følges i Familieambulatoriet.

• • Gravide som har en partner, der er i et aktivt rusmiddelforbrug.

• • Gravide med skizofreni, bipolar lidelse eller svær borderlinelidelse.

• • Børn, som i graviditeten har været eksponeret for rusmidler, afhængighedsskabende medicin eller hash, tilbydes opfølgende undersøgelse hos Familieambulatoriets psykolog og pædiater frem til skolealder.

• • Ved kortvarigt (< 2uger) forbrug af morfica i graviditeten f.eks. i forbindelse med operation, skal patienten/barnet ikke henvises til Familieambulatoriet. Dog skal man være opmærksom på abstinenser hos barnet, hvis det er lige inden fødslen – konferer evt. med Familieambulatoriet om plan herfor.

• • Ved tvivl henvises til Familieambulatoriums læge.

Ønske om obstetrisk vurdering

Ønske om sectio:

Visiteres til Obstetrisk Ambulatorium GA 12. Herefter individuelt forløb.

Ønsker ikke risikovurdering

Hvis der på vandrejournalen er anført, at kvinden ikke ønsker risikovurdering, tilbydes hun en scanning GA 12 og

20.

Helt usikker termin

Hvis der er helt usikker termin, og det heller ikke er muligt for egen læge ved gynækologisk undersøgelse at

vurdere gestationsalderen, skal patienten have tilbudt en tid til terminsfastsættelse på Akutstuen.

Bekymring

Vi har ikke mulighed for at tilbyde scanninger pga. bekymring, og som hovedregel heller ikke ved tidligere

ekstrauterin graviditet eller tidligere aborter.