Omskæring af kvinder - female genital mutilation

Definition
FGM defineres som rituelle praktikker med fjernelse af seksuelle organer.

Circumcisionstyper

• • Fjernelse af forhuden på klitoris.

• • Klitoridektomi: Fjernelse af dele af klitoris eller hele klitoris.

• • Excision: fjernelse af klitoris og labia minora.

• • Infibulation eller pharaoisk omskæring: Klitoris, labia minora og en del af labia majora fjernes Derefter sys sammen, så der kun er en lille åbning, hvor urin og menstruationsblod kan passere.

Udbredelse

Primært Afrika.
Infibulation udbredt i Somalia. Sudan og Djibouti.
Over 90 % af kvinder fra Somalia er infibulerede.
Praktiseres i mindre målestok i dele af Mali, Etiopien, Eritrea, Gambia og Egypten.
Cirkumcision praktiseres ikke i Mellemøsten eller på Den Arabiske Halvø med undtagelse af Yemen.

Lovgivning
I Danmark er omskæring af piger/kvinder forbudt og kan straffes efter straffeloven og lægeloven.

Omskæring af piger bosiddende i Danmark er omfattet af Servicelovens om underretningspligt til de sociale myndigheder.

Graviditet og fødsel hos omskårne kvinder
Patienten ses i Graviditetsambulatoriet. Tolk skal deltage, såfremt kvinden ikke taler dansk. Omfanget af infibulationen vurderes, og der lægges plan for graviditets- og fødselsforløb sammen med kvinden:

• • Plastisk operation af vagina i universel eller spinal anæstesi. Kan gøres efter udgangen af uge 12.
  Forudsætter at kvinden ikke ønsker at blive syet sammen efter fødslen.

• • Indgreb under fødslen: Klip fortil.

• • Vedrørende sammensyning efter fødsel:
  Kvinden informeres om, at det ud fra helbredsmæssige hensyn tilrådes, at der ikke foretages sammensyning efter klip fortil. Det er blevet vores erfaring, at kvinderne ikke ønsker sammensyning efter fødslen. De ønsker at undgå gener ved samliv og næste fødsel. Kvinderne skal orienteres om, at vandladning kan ændres, idet den nu kan foregå mere frit. Endelig kan hun få en fornemmelse af at stå mere åben.
  Ønsker kvinden sammensyning kan det gøres. Traditionelt sys så tilstanden er som før fødslen. Der skal altså ikke sys, så det bliver som "jomfrustadie"

• • Den gravide orienteres om dansk lovgivning vedrørende omskæring af piger:
  At indgrebet er forbudt i Danmark, at det ikke er tilladt forældrene at medvirke til, at indgrebet foregår andre steder

• • Nævn, at der selv ved normal graviditet og tidlige normale fødsler kan opstå situationer i fødslen, som nødvendiggør akut sectio.
  Understreg, at det ikke betyder at kvinden ikke kan blive gravid og føde normalt i efterfølgende graviditeter, og fortæl at der ikke rutinemæssigt gives blodtransfusion. Dette nævnes, da vi har erfaring for, at det har været et problem.

• • Undersøg HbsAg status af hensyn til vaccination af barnet.
  Tilbyd hvis den ikke er taget.
  Se særskilt instruks

• • Undersøg HIV status.
  Tilbyd test hvis den ikke er taget

Mulige problemer ved fødsel efter infibulation

• • Vaginal eksploration vanskelig/umulig: Fosterpræsentation og progression i fødslen kan vanskeligt vurderes.

• • Prolongeret fødsel.

• • Urinretention.

• • Perineale bristninger.

Fødsel

• • Vær tilbageholdende med vaginal eksploration, da det kan være meget ubehageligt for kvinden

• • Ved behov for kateterisation kan man anvende et barnespeculum og løfte hudbroen op. Herved vil urethra ofte kunne lokaliseres.

• • Fødslen ledes på vanlig vis frem til presseperioden.
  Her bedømmes vævet i infibulationen med henblik på adækvat bedøvelse. Kan med fordel anlægges ved presseperiodens start som infiltrationsanæstesi.

• • Infiltrationsanæstesi:
  Tyndt væv:
  Der anlægges infiltrationsanæstesi med tynd kanyle (Mantouxkanyle).

Der anlægges flere indstik, nålen er kort. Anlægges eventuelt i ‘juletræsform’ (se tegning).

• • Kanylen bøjes 45^o, så er den lettere at styre. Alternativt gennemvædes 2 gazekompresser med Carbocain/Lidokain
  Kompresserne holdes på hver side af hudfolden så længe som muligt.
  Tykt væv:
  Der anlægges infiltrationsanæstesi med kanyle til intramuskulær inspektion
  Anlægges på begge sider af det planlagte klip.
  Husk at bøje kanylen 45 %

• • Klippet:
  Venstre hånds pege- og langfinger indføres under hudfolden og anbringes parallelt under infibulationsarret.
  Peg op mod os pubis og hold ud i huden.
  Der klippes op midt fortil i den gamle cikatrice.
  Der klippes til urethra er synlig.
  Pas særlig på området omkring klitorisregionen, fordi det overliggende arvæv er det eneste, der er tilbage til at beskytte det fra at blive hypersensitivt for normale stimuli.
  Endelig kan klitoris også være bevaret under hudbroen, så det er vigtigt ikke at beskadige den
  Pas på saksens bageste ben, da urethra ofte prominerer.
  Klippet fortil lægges, før vævet er helt udspilet af caput, således at der er tid til at lægge mediolateral episiotomi i de få tilfælde, hvor det er nødvendigt.
  I de meget sjældne tilfælde, hvor introitus er for lille til, at der kan indføres en finger, kan der, efter at bedøvelsen er lagt, anlægges et lille klip op i infibulationsarret inden ovennævnte procedure

Suturering af klip fortil

• • Der sættes først et par enkeltsuturer i øverste del af klippet sv.t. hvor klitorisvar. Der kan her findes ubeskyttede nerveender, så det er vigtigt, at området dækkes

• • Sårkanterne sys hver for sig med enkeltsuturer eller med fortløbende teknik. Normal vulvaanatomi tilstræbes

• • I 1994 præciserede Sundhedsstyrelsen, at sammensyning af infibulationen efter fødslen kun kan ske, hvis kvinden fastholder ønsket herom, efter at kvinden er underrettet om den helbredsrisiko, som dette indgreb indebærer (Lægeloven § 6, stk. 2)

Lovgivning og underretningspligt
Pigeomskæring er forbudt i Danmark.
Alle former for pigeomskæring er forbudt i Danmark ifølge straffelovens §245a og kan straffes med op til 6 års fængsel. Ved skærpede omstændigheder, som at pigen dør som følge af indgrebet, er straframmen op til 10 års fængsel ifølge straffelovens § 246.

I juni 2003 trådte en ny lov i kraft: Lov om ændring af straffeloven og udlændingeloven (kvindelig omskæring), hvorefter man frem over kan blive straffet her i landet for at lade omskæringen udføre i et andet land, også selv om pigeomskæring ikke er forbudt ifølge dette lands lovgivning. Loven af 2003 ligger på linje med tilsvarende love i flere andre europæiske lande som blandt andet Norge, Sverige, Finland, UK og Holland.

Ved flere konferencer siden 1993 har FN erklæret, at pigeomskæring er en overtrædelse af kvinders og børns rettigheder. Danmark er ifølge Børnekonventionen forpligtiget til at forebygge omskæring af piger jf. artikel 24, stk. 3.

Underretningspligt
Alle, der har kendskab til eller mistanke om, at en herboende pige i Danmark skal omskæres eller er blevet omskåret, er ifølge Servicelovens § 35 og 36 forpligtiget til at underrette de sociale myndigheder. Dette gælder også, hvis en pige, som følge af omskæringen, har brug for særlig støtte fra det sociale system såsom læge- eller psykologhjælp. Underretningspligten er beskrevet i lov om Social Service.