Hyperkalkæmi

Inddeling

Hyperkalkæmi kan inddeles i mild (S-ca-total (korr) <3,0 mmol/l, moderat (S-ca-total (korr) 3,0-3,5 mmol/l og svær hypercalcæmi (S-ca-total (korr) >3,5 mmol/l.

Hyperkalkæmisk krise er en akut evt. livstruende tilstand med forhøjede calciumværdier i blodet, hvor S-ca-total (korr.) >4,00 mmol/l eller S-ca-total(korr.) >3,50 mmol/l og påvirket nyrefunktion (creatinin >200), eller hyperkalkæmiske symptomer.

Patogenese

Forhøjet PTH

Ændret tærskel for calcium i parathyroidea, knogle eller nyre

Primær hyperparatyroidisme

Tertiær hyperparatyroidisme

Lithium behandling

Fæokromocytom som del af MEN2 grundet parathyroidea adenom eller hyperplasi

Normal PTH

Mutationer i Ca-receptoren

Familiær hyperkalkæmisk hypokalkuri

(FHH) – kan også være forbundet med forhøjet PTH

Lav PTH

Øget instetinal absorption

Øget Knogleresorption

Øget tubulær reabsorption

Andet

A vitamin intoksikation

D vitamin intoksikation

Tuberkulose, sarkoidose

Andre granulomatøse sygdomme

Hypertyroidisme

Immobilisation

Injektion med paraffinolie (bodybuildere)

Thiazider

Maligne solide tumorer

Maligne hæmatologiske sygdomme

Mb. Addison

Symptomer

CNS: Depression, konfusion, svækkede reflekser, søvnforstyrrelser

K-P: Synkope (EKG: bradykardi, arytmi, kort QT, AV blok, breddeforøget T-takker)

G-I: Kvalme, opkastning, obstipation, madlede

U-G: Polyuri, polydipsi

Ekstremiteter: Muskeltræthed og svaghed

Udredning og undersøgelser

Gentag Ca-ion og Ca-alb-korr.

Væsketal

PTH

Phosphat

Magnesium

25-hydroxy-D-vitamin

TSH

Levertal incl. amylase

Rtg. Thorax

EKG

A-punktur

Ved lav PTH: udred for maligne tumorer, M-komp i urin og serum, synacten test (ved mistanke om Mb. Addison), p-ACE (ved mistanke om sarkoidose).

Ved normal/høj PTH: Calcium-phosphat udskillelsesmåde mhp. at udelukke FHH

Behandling

Mild hyperkalkæmi (S-ca-total (korr) <3,0 mmol/l):

1. Rehydrering med isotonisk NaCl (3 l/døgn)

2. Ved manglende effekt, ovevej de tiltag, der er nævnt for moderat og svær hyperkalkæmi

Moderat hypercalcæmi (S-ca-total (korr) 3,0-3,5 mmol/l):

1. Rehydrering med isotonisk NaCl.

2. Korriger eventuelle elektrolytforstyrrelser

3. Overvej bisfosfonat infusion eller s.c. Denosumab samt targeteret behandling (se nedenfor)

Svær hyperkalkæmi/hyperkalkæmisk krise (S-ca-total (korr) >3,5 mmol/l):

Rehydrering med isoton NaCl (ofte 4-6 l første døgn). Der måles timediureser og føres væskebalance hver 8. time. Rehydrering reducerer s-calcium – 0,4-0,6 mmol/l. Furosemid 20-40 mg i.v. gives kun ved tegn på overhydrering.

Overvej telemetri hvis der ses EKG forandringer

Elektrolytforstyrrelser korrigeres (specielt kalium og magnesium)

Når dehydrering er korrigeret (timediurese >80-100 ml), gives bisfosfonat i form af infusion Aclasta® 5 mg eller Zometa® 4 mg som i.v. infusion over 15 min. (5 ml koncentrat til infusionsvæske fortyndes med 100 ml isoton NaCl eller 5% glucose infusionsvæske før indgift. Koncentratet må ikke gives ufortyndet). Virkning ses først efter 1-2 døgn. Kan gentages efter 4-5 døgn.

Er creatinin forhøjet eller er der manglende effekt af Zoledronsyre (manglende effekt typisk efter 10 dage) kan overvejes s.c. Denosumab 120 mg (enten Prolia 60 mg, 2 stik eller Xgeva 120 mg 1 stik). Denosumab kan gentages efter 7, 14 og 30 dage og herefter hver 30. dag ved insufficient effekt eller recidiv af hyperkalkæmi. Bemærk, at denne behandling ikke er indiceret ved terminale cancer-patienter.

Ved granulomatøs lidelse, lymfom, myelomatose, D-vitamin intoksikation og knoglemetastaser gives infusion Solu-cortef 100 mg x 4 i.v. i første døgn, herefter tablet prednisolon 40-100 mg dagligt.

Kendes anden udløsende årsag (f.eks. hyperthyreose, Myelomatose) behandles grundlidelsen.

Medicinering: pauser kalktabletter, D-vitamin, Etalpha, Thiazider, Lithium, A-vitamin og Digoxin

Evt. gives infusion Calcitonin (Miacalcic) 600 IE i 500 ml NaCl i.v. over 6 timer. Virkningen af fortsat infusion af Calcitonin ophører i løbet af få døgn (takyfylaksi)

Obs. Bisfosfonat infusion kan give let febrilia og influenzaagtige symptomer, dette kan kuperes med paracetamol.

Monitorering ved svær hyperkalkæmi

Ved tegn på kredsløbskollaps, kardielle arytmier eller blok, overvej monitorering på intensivt afsnit.

Puls og BT hver time

Timediurese

Elektrolytter og Ca-ion hver 4. time

Phosphat og Magnesium dagligt

Der henvises i øvrigt til den nationale behandlingsvejledning:

http://endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/hypercalcaemi-udredning-og-behandling

For primær hyperparathyreoidisme henvises til PRI dokument om dette

https://pri.rn.dk/Sider/23288.aspx

Samt NBV:

http://endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/nbv-endokrinologi-primaer-hyperparathyreoidisme-hypercalcaemi-calcium-creatinin-clearance-familiaer-hypocalciurisk-hypercalcaemi-udredningsprogram-parathyreoidektomi-medicinsk-behandling-ovrig-hyperparathyreoidisme