Hyperkalkæmi
Inddeling
Patogenese
Symptomer
Udredning og undersøgelser
Behandling
Monitorering ved svær hyperkalkæmi
Inddeling
Hyperkalkæmi kan inddeles i mild (S-ca-total (korr) <3,0 mmol/l, moderat (S-ca-total (korr) 3,0-3,5 mmol/l og svær hypercalcæmi (S-ca-total (korr) >3,5 mmol/l.
Hyperkalkæmisk krise er en akut evt. livstruende tilstand med forhøjede calciumværdier i blodet, hvor S-ca-total (korr.) >4,00 mmol/l eller S-ca-total(korr.) >3,50 mmol/l og påvirket nyrefunktion (creatinin >200), eller hyperkalkæmiske symptomer.
Patogenese
Forhøjet PTH | Ændret tærskel for calcium i parathyroidea, knogle eller nyre | Primær hyperparatyroidisme Tertiær hyperparatyroidisme Lithium behandling Fæokromocytom som del af MEN2 grundet parathyroidea adenom eller hyperplasi |
Normal PTH | Mutationer i Ca-receptoren | Familiær hyperkalkæmisk hypokalkuri (FHH) – kan også være forbundet med forhøjet PTH |
Lav PTH | Øget instetinal absorption Øget Knogleresorption Øget tubulær reabsorption Andet | A vitamin intoksikation D vitamin intoksikation Tuberkulose, sarkoidose Andre granulomatøse sygdomme Hypertyroidisme Immobilisation Injektion med paraffinolie (bodybuildere) Thiazider Maligne solide tumorer Maligne hæmatologiske sygdomme Mb. Addison |
Symptomer
CNS: Depression, konfusion, svækkede reflekser, søvnforstyrrelser
K-P: Synkope (EKG: bradykardi, arytmi, kort QT, AV blok, breddeforøget T-takker)
G-I: Kvalme, opkastning, obstipation, madlede
U-G: Polyuri, polydipsi
Ekstremiteter: Muskeltræthed og svaghed
Udredning og undersøgelser
Gentag Ca-ion og Ca-alb-korr.
Væsketal
PTH
Phosphat
Magnesium
25-hydroxy-D-vitamin
TSH
SR
Levertal incl. amylase
Rtg. Thorax
EKG
A-punktur
Ved lav PTH: udred for maligne tumorer, M-komp i urin og serum, synacten test (ved mistanke om Mb. Addison), p-ACE (ved mistanke om sarkoidose).
Ved normal/høj PTH: Calcium-phosphat udskillelsesmåde mhp. at udelukke FHH
Behandling
Mild hyperkalkæmi (S-ca-total (korr) <3,0 mmol/l):
1. Rehydrering med isotonisk NaCl (3 l/døgn)
2. Ved manglende effekt, ovevej de tiltag, der er nævnt for moderat og svær hyperkalkæmi
Moderat hypercalcæmi (S-ca-total (korr) 3,0-3,5 mmol/l):
1. Rehydrering med isotonisk NaCl.
2. Korriger eventuelle elektrolytforstyrrelser
3. Overvej bisfosfonat infusion eller s.c. Denosumab samt targeteret behandling (se nedenfor)
Svær hyperkalkæmi/hyperkalkæmisk krise (S-ca-total (korr) >3,5 mmol/l):
Rehydrering med isoton NaCl (ofte 4-6 l første døgn). Der måles timediureser og føres væskebalance hver 8. time. Rehydrering reducerer s-calcium – 0,4-0,6 mmol/l. Furosemid 20-40 mg i.v. gives kun ved tegn på overhydrering.
Overvej telemetri hvis der ses EKG forandringer
Elektrolytforstyrrelser korrigeres (specielt kalium og magnesium)
Når dehydrering er korrigeret (timediurese >80-100 ml), gives bisfosfonat i form af infusion Aclasta® 5 mg eller Zometa® 4 mg som i.v. infusion over 15 min. (5 ml koncentrat til infusionsvæske fortyndes med 100 ml isoton NaCl eller 5% glucose infusionsvæske før indgift. Koncentratet må ikke gives ufortyndet). Virkning ses først efter 1-2 døgn. Kan gentages efter 4-5 døgn.
Er creatinin forhøjet eller er der manglende effekt af Zoledronsyre (manglende effekt typisk efter 10 dage) kan overvejes s.c. Denosumab 120 mg (enten Prolia 60 mg, 2 stik eller Xgeva 120 mg 1 stik). Denosumab kan gentages efter 7, 14 og 30 dage og herefter hver 30. dag ved insufficient effekt eller recidiv af hyperkalkæmi. Bemærk, at denne behandling ikke er indiceret ved terminale cancer-patienter.
Ved granulomatøs lidelse, lymfom, myelomatose, D-vitamin intoksikation og knoglemetastaser gives infusion Solu-cortef 100 mg x 4 i.v. i første døgn, herefter tablet prednisolon 40-100 mg dagligt.
Kendes anden udløsende årsag (f.eks. hyperthyreose, Myelomatose) behandles grundlidelsen.
Medicinering: pauser kalktabletter, D-vitamin, Etalpha, Thiazider, Lithium, A-vitamin og Digoxin
Evt. gives infusion Calcitonin (Miacalcic) 600 IE i 500 ml NaCl i.v. over 6 timer. Virkningen af fortsat infusion af Calcitonin ophører i løbet af få døgn (takyfylaksi)
Obs. Bisfosfonat infusion kan give let febrilia og influenzaagtige symptomer, dette kan kuperes med paracetamol.
Monitorering ved svær hyperkalkæmi
Ved tegn på kredsløbskollaps, kardielle arytmier eller blok, overvej monitorering på intensivt afsnit.
Puls og BT hver time
Timediurese
Elektrolytter og Ca-ion hver 4. time
Phosphat og Magnesium dagligt
Der henvises i øvrigt til den nationale behandlingsvejledning:
http://endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/hypercalcaemi-udredning-og-behandling
For primær hyperparathyreoidisme henvises til PRI dokument om dette
https://pri.rn.dk/Sider/23288.aspx
Samt NBV:
http://endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/nbv-endokrinologi-primaer-hyperparathyreoidisme-hypercalcaemi-calcium-creatinin-clearance-familiaer-hypocalciurisk-hypercalcaemi-udredningsprogram-parathyreoidektomi-medicinsk-behandling-ovrig-hyperparathyreoidisme