Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dilatationstrakeotomi

 

Patientinformation, samtykke og identifikation

Der skal anføres indikation i patientjournalen. Proceduren er omfattet af regler om informeret samtykke, patienten skal dermed informeres om indgreb og om mulige alvorlige komplikationer. Patientinformation og indhentning af informeret samtykke påhviler den for proceduren ansvarlige sundhedsperson. Informeret samtykke samt dato for proceduren skal journalføres.

I situationer hvor øjeblikkelig handling er påkrævet for patientens overlevelse, eller der er en forbedret chance for overlevelse, eller en mulighed for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, og patienten midlertidigt, eller varigt, mangler evnen til at give informeret samtykke, kan behandlingen indledes eller fortsætte uden samtykke.

Inden indgreb/procedure påbegyndes, kontrolleres det i journalen, at patientens samtykke er indhentet og journalført. Herefter identificeres patienten ved, at patienten opgiver sit fulde navn og CPR-nummer. Er dette ikke muligt kan patienten identificeres ved hjælp af identifikationsarmbåndet, der sammenholdes med journal og oplysninger fra patientens kontaktsygeplejerske.

Da der er kontinuerlig kontakt med patienten fra indikationen stilles, til indgrebet udføres, markeres operationsstedet ikke. Af samme grund udelades time out.

Der henvises til PRI-dokument: ”Informeret samtykke til behandling”.

 

Perkutan dilatationstrakeostomi (PDT) – indikationer og kontraindikationer

Potentielle fordele ved trakeostmi frem for tranlaryngeal intubation:

Mindre behov for sedering

Større patientkomfort (mobilisation, mundpleje, evt. fonation)

Mindre hyppighed af langtidsintubations-komplikationer (larynxskader etc)

Mindre luftvejsmodstand og dermed mindre respirationsarbejde

Bedre hostekraft/hostefunktion

Mulighed for hurtigere respiratorudtrapning

Mulighed for tidligere udvisitering fra intensivafdeling

 

Indikationer for PDT:

Langvarig respiratorterapi

Behov for at beskytte luftvejen (fx ved critical illness polyneuropati, neuromuskulær dysfunktion, bulbær paralyse).

Behov for langvarig intratrakeal sugning (nedsat hosterefleks, ekscessiv sekretproduktion)

Øvre luftvejsobstruktion (fx tumor, bilat, recurrens parese).

Traume eller infektion i mundhule og larynx.

Minimering af sedation

 

Kontraindikation for PDT

Ustabil columna cervicalis.

Svær lokal infektion.

Ukontrollerbar koagulopati.

 

Relative kontraindikationer

Infektion ved operationsfelt.

Svær koagulopati.

Høje ilt/PEEP krav.

Vanskelig anatomi (adipositas, kort hals, stiv nakke, stor struma, trakealdeviation etc.).

Nærhed til operations- eller brandsår.

Høj ICP.

Ustabil cirkulation.

Tidligere stråleterapi af hals- og nakkeregion.

 

Generelt

Dilatationstrakeostomi udføres af speciallæger eller læger i hoveduddannelsen på intensivt afsnit under supervision fra speciallæge, med assistance fra plejepersonalet.

Trakeotomiindgrebet er en steril procedure.

Angående hygiejniske forholdsregler, se:

”2.1 Håndhygiejne”

”2.2 Kirurgisk maske og beskyttelsesbriller”.

”8.2,2 Desinfektion af hud”.

”6.5 Opdækning, desinfektion og afdækning til operation”.

 

Anæstesi til PDT

Rekommandation:

Anæstesi til PDT bør rutinemæssigt være generel anæstesi med intravenøse midler. Anvendelse af neuromuskulær blokade anbefales. Almindelige fasteregler er gældende ved elektiv PDT (LINK til instruks om fasteregler for den intensive patient). Man bør være forberedt på håndtering af vanskelig luftvej. PDT kan gennemføres i lokal analgesi.

 

Personale:

PDT kan gennemføres med såvel 1 speciallæge som 2 læger involveret. 1 erfaren speciallægelæge kan gennemføre proceduren, såfremt erfaren intensiv-sygeplejerske medvirker. Ved optræning af operatør samt ved forhøjet risiko for komplikationer bør 2 læger medvirke, hvoraf den ene læge er erfaren i PDT.

 

Forberedelse af udstyr:

Anti-koagulation pauses efter afdelingens vanlige standard.

Dilatationstrakeostomiudstyr, intubationsudstyr, akut medicin OBS! Udstyr til vanskellig intubation skal forefindes på stuen eller i umiddelbar nærhed

Trakeostomi og oraltube i ordineret størrelse

10 ml. cuffsprøjte

CVK-sæt (inkl. Steril afdækning til bord samt helkropsafdækning)

Lokalanæstesi

Fiberskop

Evt. ultralydsapparatur.

 

Forberedelse af patienten:

Patienten medicineres til ønsket sedationsniveau

Patienten lejres så trachea fremhæves, med max præsentation af larynx-skelett. Evt. med tæppe/pølle under skuldre på den lange led.

Kontroller at hovedet stadig hviler på underlaget

Direkte laryngoskopi for retraktion af tube til cuff umiddelbart under stemmelæber samt for at sikre mulighed for reintubation

Patienten suges i mund og svælg. Herefter trækkes tuben tilbage til umiddelbart under stemmelæberne

Når tuben er trukket kan den enten fikseres på ny eller støttes af 1 person.

Patienten præoxygeneres

Relaxantia gives efter ordination

Procedurebeskrivelse:

 

Metode A

(anbefales mest for forventet vanskeligt procedure):

Steril afvaskning, afdækning og påklædning efter afdelingens retningslinier.

Infiltrations-analgesi med lokalanalgetikum med adrenalin fra cutis og til trakea, primært for at mindske blødningsrisikoen i kraft af den tilsatte adrenalin.

Hudincision: 8-12 mm tværgående incision på valgt niveau. Så kort som muligt for at mindske blødnings- og infektionsrisiko i kraft af tætsluttende stoma.

Evt. Stump dissection med en pean helt ned til trakea og herefter

Kanylering og guidewire: Trakealtubens cuff deflateres, trakea punkteres i midtlinien, og guidewiren introduceres. Klinisk kontrol af trakeal placering: Luft-udslip gennem kanyle/kateter synkront med ventilation, guidewire frit frem- og tilbageløb, evt. fiberskopisk kontrol gennem oral tube.

Dilatation af stoma til ønsket størrelse ved én eller flere dilatatorer, evt. med hjælp af pean.

Kontrol placering:

klinisk kontrol: luftudslip synkront med ventilation (gennem åbent stoma med guidewire in situ eller gennem dilatator med guidewire ude).

evt. fiberskopisk kontrol gennem oral tube.

 

Metode B

(anvendes med fordel til patienter i antikoakulationsbehandling)

Steril afvaskning, afdækning og påklædning efter afdelingens retningslinier.

Infiltrations-analgesi med lokalanalgetikum med adrenalin fra cutis og til trakea, primært for at mindske blødningsrisikoen i kraft af den tilsatte adrenalin.

Lokalisation af trakea med lokalanæstesinål

Direct transkutan indstik i trakea med Dil-sæt-kanyle, fiberoptisk kontrolleret indlæggelse af guidewire, hudinstik (1-2 mm) langs guidwire og opdilatering af indstiksted. Placering af trakealkanyle og fiberoptisk kontrol.

 

Valg af trakeotomitube:

Trakeotomi-tube vælges efter klinisk vurdering. Enkelte hovedregler:

Tube med justerbar flange til patienter med dyb adgang til trakea

Tube med wired forstærkning ved risiko for afklemning (kort hals, adipositas, nødvendig lav placering).

 

Perioperativ blødning

Minor blødning (intet transfusionsbehov):

Manuel kompression.

Injektion lokalanalgesi med adrenalin i subcutis circumferentielt for stoma.

Meche med adrenalin viklet om tube mellem flange og cutis.

Major blødning, dvs. transfusionsbehov eller vedvarende blødning trods ovenstående

Tilsyn ØNH-speciallæge (eksploration, sutur, el-koagulation).

 

Fiberskopi

Ved tilgængeligt fiberskop bør dette udføres gennem den orale endotrakeale tube ved:

Oplæring af opererende læge.

Ved anatomisk eller klinisk komplicerende forhold.

Ved fiberskopien kan man løbende sikre sig, at:

Valgt punktursted er korrekt (midtlinie, højde, lys forreste trakealvæg).

Guidewiren er korrekt placeret (intra-trakealt).

Dilatator er korrekt placeret (intra-trakealt, ingen læsioner).

Trakeotomi-tuben er korrekt placeret (højde samt vinkling i trachea).

Ultralyd

Ved tilgængelig ultralyd og erfaring med dette kan ultralyd anvendes til:

Afklaring af forløb af evt. større kar gennem operationsfelt.

Vurdering af evt. struma.

Støtte ved valg af rette placering af trakeostomi: højde, midtlinie.

 

Efter PDT:

Lægen foretager en kontroloptælling af anvendt materiale, herunder kontrol af om dette er intakt. Afvigelser journalføres

Cufftrykket kontrolleres efter standard

Da placering af tube er kontrolleret fiberoptisk, er rtg, thorax ikke rutinemæssigt indiceret. Ved påvirket respiraion eller cirkulation, skal der bestilles akut rtg thorax for at udelukke hæmo- eller pneumothorax.

OBS: Tuben må ikke afcuffes i 24 timer

Respirator indstilles til ønskede værdier, og dette dokumenteres på observationsskema.

 

Dokumentation

Anvendt metode, anæstesi, relax, tubestørrelse, tubenummer, dokumenteres i EPJ.

 

Links:

Cuff-trykmåling på intensive afsnit

Trakeostomitube

 

Referencer

Ciaglia P, Firsching T, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87 (6): 715-719.

Klein M, Agassi R, Shapira AR, Kaplan DM, Koiffman L, Weksler N. Can intensive care physicians safely perform percutaneous dilational tracheostomi? An analysis of 207 cases. Isr Med Assoc J 2007;9(10):717-719.

Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timining of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005; 330(7502):1243.

Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303(15):1483-1489.

Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10(2):R55.

DASAIM/DSIT Retningslinie for perkutan dilatationstrakeotomi (PDT) af patienter på intensiv afdeling