Dilatationstrakeotomi
Patientinformation, samtykke og identifikation
Der skal anføres indikation i patientjournalen. Proceduren er omfattet af regler om informeret samtykke, patienten skal dermed informeres om indgreb og om mulige alvorlige komplikationer. Patientinformation og indhentning af informeret samtykke påhviler den for proceduren ansvarlige sundhedsperson. Informeret samtykke samt dato for proceduren skal journalføres.
I situationer hvor øjeblikkelig handling er påkrævet for patientens overlevelse, eller der er en forbedret chance for overlevelse, eller en mulighed for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, og patienten midlertidigt, eller varigt, mangler evnen til at give informeret samtykke, kan behandlingen indledes eller fortsætte uden samtykke.
Inden indgreb/procedure påbegyndes, kontrolleres det i journalen, at patientens samtykke er indhentet og journalført. Herefter identificeres patienten ved, at patienten opgiver sit fulde navn og CPR-nummer. Er dette ikke muligt kan patienten identificeres ved hjælp af identifikationsarmbåndet, der sammenholdes med journal og oplysninger fra patientens kontaktsygeplejerske.
Da der er kontinuerlig kontakt med patienten fra indikationen stilles, til indgrebet udføres, markeres operationsstedet ikke. Af samme grund udelades time out.
Der henvises til PRI-dokument Informeret samtykke til behandling
Perkutan dilatationstrakeostomi (PDT) – indikationer og kontraindikationer
Potentielle fordele ved trakeostmi frem for tranlaryngeal intubation
• Mindre behov for sedering
• Større patientkomfort (mobilisation, mundpleje, evt. fonation)
• Mindre hyppighed af langtidsintubations-komplikationer (larynxskader etc.)
• Mindre luftvejsmodstand og dermed mindre respirationsarbejde
• Bedre hostekraft/hostefunktion
• Mulighed for hurtigere respiratorudtrapning
• Mulighed for tidligere udvisitering fra intensivafdeling
Indikationer for PDT
• Langvarig respiratorterapi
• Behov for at beskytte luftvejen (f. eks. ved critical illness polyneuropati, neuromuskulær dysfunktion, bulbær paralyse).
• Behov for langvarig intratrakeal sugning (nedsat hosterefleks, ekscessiv sekretproduktion)
• Øvre luftvejsobstruktion (f. eks. tumor, bilat, recurrens parese).
• Traume eller infektion i mundhule og larynx.
• Minimering af sedation
Kontraindikation for PDT
Relative kontraindikationer
• Infektion ved operationsfelt
• Svær koagulopati
• Høje ilt/PEEP krav
• Vanskelig anatomi (adipositas, kort hals, stiv nakke, stor struma, trakealdeviation etc.).
• Nærhed til operations- eller brandsår
• Høj ICP
• Ustabil cirkulation
• Tidligere stråleterapi af hals- og nakkeregion
Generelt
Dilatationstrakeostomi udføres af speciallæger eller læger i hoveduddannelsen på intensivt afsnit under supervision fra speciallæge, med assistance fra plejepersonalet.
Trakeotomiindgrebet er en steril procedure.
Angående hygiejniske forholdsregler, se
Håndhygiejne (2.1)
Værnemidler (2.2)
Kemisk desinfektion af medicinsk udstyr, hud og overflader (8.2)
Anæstesi til PDT
Rekommandation
Anæstesi til PDT bør rutinemæssigt være generel anæstesi med intravenøse midler. Anvendelse af neuromuskulær blokade anbefales. Almindelige fasteregler er gældende ved elektiv PDT. Se Fasteregler for intensive patienter. Man bør være forberedt på håndtering af vanskelig luftvej. PDT kan gennemføres i lokal analgesi.
Personale
PDT bør gennemføres af to speciallæger, dog kan den ene kan være læge i hoveduddannelse. Herudover medvirker minimum en erfaren intensiv sygeplejerske.
For at fastholde de faglige kompetencer for alle speciallæger på intensiv, bør den en læge varetage PTD og den anden læge bronkoskopere.
Forberedelse af udstyr
Anti-koagulation pauses efter afdelingens vanlige standard.
Dilatationstrakeostomiudstyr, intubationsudstyr, akut medicin OBS! Udstyr til vanskellig intubation skal forefindes på stuen eller i umiddelbar nærhed.
• Trakeostomi og oraltube i ordineret størrelse
• 10 ml. cuffsprøjte
• CVK-sæt (inkl. steril afdækning til bord samt helkropsafdækning)
• Lokalanæstesi
• Fiberskop
• Evt. ultralydsapparatur
Forberedelse af patienten
1. Patienten medicineres til ønsket sedationsniveau
2. Patienten lejres så trakea fremhæves, med maks. præsentation af larynx-skelettet, evt. med tæppe/pølle under skuldre på den lange led. Kontroller at hovedet stadig hviler på underlaget.
3. Patienten suges i mund og svælg.
4. Patienten præ-oxygeneres.
5. Relaxantia gives efter ordination.
6. Bronkoskopet indføres i den orale endotrakeale tube af den bronkoskoperende læge. Tuben afcuffes og trækkes tilbage under bronkoskopisk visualisering til umiddelbart under stemmelæberne, og fastholdes eller fikseres indtil den bronkoskopiske/fiberskopiske supervision er færdig.
Procedurebeskrivelse
Metode A
Afhængig af erfaring eller omstændighederne kan metode A eller B anvendes.
Begge metoder er per procedure fiberskopisk superviseret, hvilket giver mulighed for, at
7. Vejlede punktursted som bør ligge i midtlinjen (“kl.12“ med en lille margin fra “10 min.“ i til “10 min.” over 12)
8. Se guidewiren er korrekt placeret
9. Se dilatator er korrekt placeret
10. Se at trakeotomitube er korrekt placeret over carina og i frit lumen
Fiberskopisk kontrol af trakeal placering. Obs. At guidewiren kan føres frit frem og tilbage
Dilatation af stoma til ønsket størrelse ved én eller flere dilatatorer, evt. med hjælp af pean.
Fiberoptisk kontrolleres tuben såvel via den orale tube initialt og slutteligt via den nyanlagte tracheostomitube.
Metode B
(Anvendes med fordel til patienter i antikoakulationsbehandling).
Steril afvaskning, afdækning og påklædning efter afdelingens retningslinier.
Infiltrations-analgesi med lokalanalgetikum med Adrenalin fra cutis og til trakea, primært for at mindske blødningsrisikoen i kraft af den tilsatte Adrenalin.
Lokalisation af trakea med lokalanæstesinål
Direct transkutan indstik i trakea med Dil-sæt-kanyle, fiberoptisk kontrolleret indlæggelse af guidewire, hudindstik (1-2 mm) langs guidewire og opdilatering af indstikssted.
Fiberoptisk kontrolleres tuben såvel via den orale tube initialt og slutteligt via den nyanlagte trakeostomitube.
Valg af trakeotomitube
Trakeotomi-tube vælges efter klinisk vurdering. Enkelte hovedregler:
Tube med justerbar flange til patienter med dyb adgang til trakea
Tube med wired forstærkning ved risiko for afklemning. (Kort hals, adipositas, nødvendig lav placering).
Perioperativ blødning
Minor blødning (intet transfusionsbehov)
Major blødning, dvs. transfusionsbehov eller vedvarende blødning trods ovenstående
Ultralyd
Ved tilgængelig ultralyd og erfaring med dette kan ultralyd anvendes til:
• Afklaring af forløb af evt. større kar gennem operationsfelt
• Vurdering af evt. struma
• Støtte ved valg af rette placering af trakeostomi: Højde, midtlinje.
Efter PDT
Lægen foretager en kontroloptælling af anvendt materiale, herunder kontrol af, om dette er intakt. Afvigelser journalføres.
Cufftrykket kontrolleres efter standard.
Da placering af tube er kontrolleret fiberoptisk, er rtg. af thorax ikke rutinemæssigt indiceret. Ved påvirket respiration eller cirkulation, skal der bestilles akut rtg. af thorax for at udelukke hæmo- eller pneumothorax.
OBS: Tuben må ikke afcuffes i 24 timer.
Respirator indstilles til ønskede værdier, og dette dokumenteres på observationsskema.
Dokumentation
Anvendt metode, anæstesi, relax, tubestørrelse, tubenummer, dokumenteres i EPJ.
Link
Cuff-trykmåling på intensive afsnit
Trakeostomitube
Referencer
Ciaglia P, Firsching T, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87 (6): 715-719.
Klein M, Agassi R, Shapira AR, Kaplan DM, Koiffman L, Weksler N. Can intensive care physicians safely perform percutaneous dilational tracheostomi? An analysis of 207 cases. Isr Med Assoc J 2007;9(10):717-719.
Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timining of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005; 330(7502):1243.
Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303(15):1483-1489.
Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10(2):R55.
DASAIM/DSIT Retningslinie for perkutan dilatationstrakeotomi (PDT) af patienter på intensiv afdeling
