Procedure ved henvisning til Et-ledsambulatoriet

Et-ledsambulatoriet

Alle patienter i ambulatoriet og på afdelingen, som opfylder betingelserne for henvisning til Et-ledsambulatoriet kan henvises. De uddannelsessøgende læger har et-ledstider i ambulatoriet.

Betingelser for henvisning til Et-ledsambulatoriet

Patienten har et hævet led – der skal forud for henvisning laves ledscore/ledundersøgelse med henblik på at verificere, at der er tale om et hævet led. Der udover skal det sikres at:

• • Der er spurgt ind til kontraindikationer

• • Det er afklaret, om patienten er i AK-behandling

• • Der er taget CRP, såfremt der er tale om et hævet knæled

Procedure ved henvisning af patienter, der ikke er i AK-behandling

• • Henvisningen skrives af sygeplejerske på henvisningsskema, og der laves et notat i journalen, hvori det anføres, hvorfor patienten henvises samt at der er spurgt ind til kontraindikationer. Resultat af ledundersøgelse/ledscore noteres

• • Ved hævelse af knæled skal der måles CRP før henvisning og CRP skal være >15 mg/l. Såfremt CRP er < 15 mg/l skal patienten drøftes på amb-konference med henblik på stillingtagen til indikation for ledinjektion.

• • Øvrige led: Henvisningen lægges i korrespondancebakken, og bringes af sekretærerne til lægernes konferencelokale i Ø-bygningen. Henvisninger, der skrives efter kl. 12.00 faxes til Ø-bygningen af sygeplejersken

• • De yngre læger visiterer henvisningerne ved morgen- og middagskonferencerne

• • Henvisningen med den yngre læges navn bringes af en af de yngre læger til sekretariatet i ambulatoriet, hvor patienten bookes

• • Sygeplejerskerne i ambulatoriet kontakter patienten og:

  • • Giver besked om tidspunktet

  • • Informerer om forholdsregler i forbindelse med injektionen samt svarer på eventuelle spørgsmål patienten måtte have

  • • Sikrer sig, at der ikke er kontraindikationer

Såfremt en patient, når sygeplejersken kontakter patienter, oplyser at vedkommende ikke kan fremmøde på den tildelte tid, gøres følgende:

• • Patienten forklares, at det kan medføre yderligere ventetid at afvise en tilbudt tid og at man kun får tilbudt to mulige tider, da der er tale om et ”akuttilbud” – og man ellers må afvente tid hos kontaktlægen

• • Sygeplejersken finder – evt. med hjælp fra sekretæren – den næstkommende ledige tid hos den læge patienten er visiteret til – og sygeplejersken ringer herefter til patienten med den ”nye” tid

Procedure ved henvisning af patienter, der er i AK-behandling

Henvisningen skrives af sygeplejerske, og der laves et notat i journalen, hvori det anføres, hvorfor patienten henvises samt, at der er spurgt ind til kontraindikationer. Resultat af ledundersøgelse/ledscore noteres. Det noteres, at patienten er i AK-behandling samt de punkter der er nævnt i instruksen ” Blodfortyndende behandling ved ledpunktur”

Henvisningen lægges i korrespondancebakken, og bringes af sekretærerne til lægernes konferencelokale i Ø-bygningen. Henvisninger, der skrives efter kl. 12.00 faxes til Ø-bygningen af sygeplejersken

• • De yngre læger visiterer henvisningerne ved morgen- og middagskonferencerne lægger plan for evt. pausering af AK behandling eller behov for blodprøver

• • Henvisningen med den yngre læges navn bringes af en af de yngre læger til sygeplejersken i ambulatoriet, som sikrer, at patienten bookes

• • Sygeplejerskerne i ambulatoriet kontakter patienten og;

  • • Giver besked om tidspunktet

  • • Aftaler med patienten de forholdsregler inkl. evt. pausering eller ekstra blodprøver, der måtte være – se venligst instruksen ”Blodfortyndende behandling ved ledpunktur”

  • • Informerer om forholdsregler i forbindelse med injektionen samt svarer på eventuelle spørgsmål patienten måtte have

  • • Sikrer sig, at der ikke er kontraindikationer

Såfremt en patient, når sygeplejersken kontakter patienter, oplyser at vedkommende ikke kan fremmøde på den tildelte tid, gøres følgende:

• • Patienten forklares, at det kan medføre yderligere ventetid at afvise en tilbudt tid og at man kun får tilbudt to mulige tider, da der er tale om et ”akuttilbud” – og man ellers må afvente tid hos kontaktlægen

• • Sygeplejersken finder – evt. med hjælp fra sekretæren – den næstkommende ledige tid hos den læge patienten er visiteret til – og sygeplejersken ringer herefter til patienten med den ”nye” tid

Ledpunktur - diagnostisk

Indikation

• • Behov for at udtage ledvæske med henblik på:

  • • Undersøgelse for bakterier (dyrkning)

  • • Undersøgelse for krystaller

  • • Evt. undersøgelse for leukocyttal og glukose mhp. at skelne mellem infektion/non-infektion

Absolut kontraindikation

• • Formodet aseptisk artritis eller periartikulær infektion i punkturfeltet, dvs. risiko for kontamination af led

Relativ kontraindikation

• • Blødningsrisiko (hæmoragisk diatese, AK-behandling)

• • Behandling med peroral AK-behandling – se venligst instruksen ” Blodfortyndende behandling ved ledpunktur”

• • Profylaktisk lavdosis heparinbehandling: Ingen problemer

• • Terapeutisk heparinbehandling: Ingen problemer, hvis punkturen foretages kort før næste injektion af Heparin

• • Behandling med NSAID/Acetylsalicylsyre: Ingen problemer

Ledpunktur – terapeutisk (steroid)

Indikation

• • Symptomgivende, aktiv aseptisk synovitis

• • Udtalte symptomer fra et eller nogle få inflammerede led ved RA og spondylartritis, når nylig indledt systemisk behandling endnu ikke har haft effekt

• • Systemisk behandling er ineffektiv, kontraindiceret eller kan reduceres/undgås

• • Andre led er under kontrol med systemisk behandling

• • Mono- eller oligoartritis ved andre aseptiske inflammatoriske ledsygdomme, feks.:

  • • Krystalartritis (arthritis urica, pyrofosfatsynovitis)

  • • Osteoartrose med tegn på lokal ledinflammation

Absolut kontraindikation

• • Intra- eller periartikulær infektion

• • Bakteriæmi

• • Intraartikulær fraktur/blødning

• • Infektion, antibiotisk behandling

Relative kontraindikationer

• • Blødningsrisiko (se Ledpunktur – diagnostisk)

• • Infektion

• • Tidligere injektion i samme led 4 gange eller mere i det forløbne år (giver anledning til behandlingsovervejelser)

Efterbehandling

Generelt tilrådes aflastning 1 døgn efter injektion, specielt for vægtbærende led. Belastning i det nødvendigste omfang accepteres.

Almindeligvis anvendes ikke immobiliserende behandling af det injicerede led med skinne eller tilsvarende.

Anbefalet hyppighed af injektioner i et givet led

Ledinjektioner gives iht. CIMESTRA-princippet (Hetland et al, 2011).

Virkning af intraartikulær steroid

Forventet effekt på synovitis (smerter, hævelse, bevægelighed) indtræder normalt efter 1-2 døgn. Virkningens varighed er som regel nogle få måneder, men kan være både kortere og længere.

Bivirkninger/komplikationer ved intraartikulær steroidbehandling

Akut

• • Kortvarig (få dage varende) systemisk effekt af steroid (flushing, neutrofili, forværring af diabetes)

• • Kortvarig forværring af lokal inflammation: Krystalsynovitis fremkaldt af steroidkrystaller (sjælden)

• • Septisk artritis (bakteriel kontamination): Ekstremt sjælden ved korrekt aseptisk teknik

Subakut/sent

• • Lokal vævsatrofi (subkutan deponering af steroid bevirker atrofi af fedtvæv)

• • Progredierende ledskade (bruskskade, aseptisk knoglenekrose). Formentlig kun ved injektioner givet hyppigere end anbefalet

• • Risiko for seneruptur ved injektion ind i selve senen (aldrig injicere mod modstand!) og måske ved injektion omkring en i forvejen beskadiget sene

Patientinformation

Patienten skal informeres om

• • Formål

• • Procedure

• • Evt. bivirkninger/risici

• • Efterbehandlingsregime

Specielt vedrørende risikoen for septisk artrit:
Hvis evt. forværring af inflammation (”flare”) varer længere end 1 døgn, skal patienten søge læge mhp. undersøgelse for mulig septisk artritis (evt. diagnostisk punktur).