Procedure ved henvisning til Et-ledsambulatoriet
Et-ledsambulatoriet
Alle patienter i ambulatoriet og på afdelingen, som opfylder betingelserne for henvisning til Et-ledsambulatoriet kan henvises. Patienter som ved en lægekontrol vurderes havende behov for led-injektion, bør som udgangspunkt få foretaget denne i forbindelse med lægekontrollen af kontaktlægen. De uddannelsessøgende læger har et-ledstider i ambulatoriet.
Betingelser for henvisning til Et-ledsambulatoriet
Patienten har et hævet led – der skal forud for henvisning laves ledscore/ledundersøgelse med henblik på at verificere, at der er tale om et hævet led. Der udover skal det sikres at:
• Der er spurgt ind til kontraindikationer
• Det er afklaret, om patienten er i AK-behandling
• Der er taget CRP, såfremt der er tale om et hævet knæled
Procedure ved henvisning af patienter, der ikke er i AK-behandling
• Henvisningen foretages ved at sygeplejersken tilføjer patienten til ”et-leds-listen” i NordEPJ og der skrives (dikteres ej – men skrives, så det kan læses umiddelbart efter) et notat i journalen, hvori det anføres, hvorfor patienten henvises samt at der er spurgt ind til kontraindikationer. Resultat af ledundersøgelse/ledscore noteres.
• Ved hævelse af knæled skal der måles CRP før henvisning og CRP skal være >15 mg/l. Såfremt CRP er < 15 mg/l skal patienten drøftes på amb-konference med henblik på stillingtagen til indikation for ledinjektion.
• De yngre læger visiterer henvisningerne ved morgen- og middagskonferencerne ved gennemgang af ”et-ledslisten” i NordEPJ.
• Navn og CPR på patienten og den yngre læges navn bringes af en af de yngre læger til sekretariatet i ambulatoriet, hvor patienten bookes.
• Sygeplejerskerne i ambulatoriet kontakter patienten og:
o Giver besked om tidspunktet
o Informerer om forholdsregler i forbindelse med injektionen samt svarer på eventuelle spørgsmål patienten måtte have
o Sikrer sig, at der ikke er kontraindikationer
Såfremt en patient, når sygeplejersken kontakter patienter, oplyser at vedkommende ikke kan fremmøde på den tildelte tid, gøres følgende:
• Patienten forklares, at det kan medføre yderligere ventetid at afvise en tilbudt tid og at man kun får tilbudt to mulige tider, da der er tale om et ”akuttilbud” – og man ellers må afvente tid hos kontaktlægen
• Sygeplejersken finder – evt. med hjælp fra sekretæren – den næstkommende ledige tid hos den læge patienten er visiteret til – og sygeplejersken ringer herefter til patienten med den ”nye” tid
Når patienten er booket, fjerner sekretæren patienten fra Et-ledslisten
Procedure ved henvisning af patienter, der er i AK-behandling
Henvisningen foretages ved at sygeplejersken tilføjer patienten til ”et-leds-listen” i NordEPJ og der skrives (dikteres ej – men skrives, så det kan læses umiddelbart efter) et notat i journalen, hvori det anføres, hvorfor patienten henvises samt, at der er spurgt ind til kontraindikationer. Resultat af ledundersøgelse/ledscore noteres. Det noteres, at patienten er i AK-behandling samt de punkter der er nævnt i instruksen ” Blodfortyndende behandling ved ledpunktur”
• De yngre læger visiterer henvisningerne ved morgen- og middagskonferencerne ved gennemgang af ”et-ledslisten” i NordEPJ og lægger plan for evt. pausering af AK behandling eller behov for blodprøver
• Navn og CPR nummer og den yngre læges navn bringes af en af de yngre læger til sygeplejersken i ambulatoriet, som sikrer, at patienten bookes
• Sygeplejerskerne i ambulatoriet kontakter patienten og;
o Giver besked om tidspunktet
o Aftaler med patienten de forholdsregler inkl. evt. pausering eller ekstra blodprøver, der måtte være – se venligst instruksen Blodfortyndende behandling ved ledpunktur (rn.dk)” ”
o Informerer om forholdsregler i forbindelse med injektionen samt svarer på eventuelle spørgsmål patienten måtte have
o Sikrer sig, at der ikke er kontraindikationer
Såfremt en patient, når sygeplejersken kontakter patienter, oplyser at vedkommende ikke kan fremmøde på den tildelte tid, gøres følgende:
• Patienten forklares, at det kan medføre yderligere ventetid at afvise en tilbudt tid og at man kun får tilbudt to mulige tider, da der er tale om et ”akuttilbud” – og man ellers må afvente tid hos kontaktlægen
• Sygeplejersken finder – evt. med hjælp fra sekretæren – den næstkommende ledige tid hos den læge patienten er visiteret til – og sygeplejersken ringer herefter til patienten med den ”nye” tid
Når patienten er booket, fjerner sekretæren patienten fra Et-ledslisten
Ledpunktur - diagnostisk
Indikation
Absolut kontraindikation
Relativ kontraindikation
• Blødningsrisiko (hæmoragisk diatese, AK-behandling)
• Behandling med peroral AK-behandling – se venligst instruksen Blodfortyndende behandling ved ledpunktur (rn.dk) ”
• Profylaktisk lavdosis heparinbehandling: Ingen problemer
• Terapeutisk heparinbehandling: Ingen problemer, hvis punkturen foretages kort før næste injektion af Heparin
• Behandling med NSAID/Acetylsalicylsyre: Ingen problemer
Ledpunktur – terapeutisk (steroid)
Indikation
• Symptomgivende, aktiv aseptisk synovitis
• Udtalte symptomer fra et eller nogle få inflammerede led ved RA og spondylartritis, når nylig indledt systemisk behandling endnu ikke har haft effekt
• Systemisk behandling er ineffektiv, kontraindiceret eller kan reduceres/undgås
• Andre led er under kontrol med systemisk behandling
• Mono- eller oligoartritis ved andre aseptiske inflammatoriske ledsygdomme, feks.:
o Krystalartritis (arthritis urica, pyrofosfatsynovitis)
o Osteoartrose med tegn på lokal ledinflammation
Absolut kontraindikation
• Intra- eller periartikulær infektion
• Bakteriæmi
• Intraartikulær fraktur/blødning
• Infektion, antibiotisk behandling
Relative kontraindikationer
Efterbehandling
Generelt tilrådes aflastning 1 døgn efter injektion, specielt for vægtbærende led. Belastning i det nødvendigste omfang accepteres.
Almindeligvis anvendes ikke immobiliserende behandling af det injicerede led med skinne eller tilsvarende.
Anbefalet hyppighed af injektioner i et givet led
Ledinjektioner gives iht. CIMESTRA-princippet (Hetland et al, 2011).
Virkning af intraartikulær steroid
Forventet effekt på synovitis (smerter, hævelse, bevægelighed) indtræder normalt efter 1-2 døgn. Virkningens varighed er som regel nogle få måneder, men kan være både kortere og længere.
Bivirkninger/komplikationer ved intraartikulær steroidbehandling
Akut
• Kortvarig (få dage varende) systemisk effekt af steroid (flushing, neutrofili, forværring af diabetes)
• Kortvarig forværring af lokal inflammation: Krystalsynovitis fremkaldt af steroidkrystaller (sjælden)
• Septisk artritis (bakteriel kontamination): Ekstremt sjælden ved korrekt aseptisk teknik
Subakut/sent
• Lokal vævsatrofi (subkutan deponering af steroid bevirker atrofi af fedtvæv)
• Progredierende ledskade (bruskskade, aseptisk knoglenekrose). Formentlig kun ved injektioner givet hyppigere end anbefalet
• Risiko for seneruptur ved injektion ind i selve senen (aldrig injicere mod modstand!) og måske ved injektion omkring en i forvejen beskadiget sene
Patientinformation
Patienten skal informeres om
Specielt vedrørende risikoen for septisk artrit:
Hvis evt. forværring af inflammation (”flare”) varer længere end 1 døgn, skal patienten søge læge mhp. undersøgelse for mulig septisk artritis (evt. diagnostisk punktur).
