Diabetes type 2, ambulant forløb – Endokrinologi, RHN
Patientforløbsbeskrivelse
Formål
Sikre korrekt og ensartet diagnostik, pleje og behandling af patienter med Diabetes type 2 i Diabetesambulatoriet.
Beskrivelse
Beskrivelsen omfatter patienter med Diabetes type 2 med diagnosekoderne E11.0-E11.9.
For overordnet beskrivelse af forløbet, henvises til Forløbsdiagrammet for Diabetes type 2, se under bilag til højre.
Før forløb Patienter fra praktiserende læge, sengeafsnit, andre sygehuse |
Kerneydelse | Aktivitet | Ansvarlig |
Henvisning | Patienten henvises fra egen læge, et sengeafsnit eller andet ambulatorium. Henvisning fra sengeafsnit eller andet ambulatorium i RN laves i WebPAS. | Læge |
Visitation | Henvisning visiteres af overlæge fra Diabetesambulatoriet.
Henvises til: 1. Akut indlæggelse, Sengeafsnit 202 2. Akut tid i ambulatoriet ved sygeplejerske (0-2 uger) 3. Elektiv tid i ambulatoriet
Anfører ønskede blodprøver og angiver indkaldelses-bilag. | Overlæge |
Koordinering | Der bookes tid til patienten ved læge under formålet ”Ny DM” Patientens mødetidspunkt er reelt 30 min før til samtale ved sygeplejerske efterfulgt af 30 min ved læge. Hvis visiterende læge på henvisningen har anført, at patienten skal ses af diætist ved første besøg, koordineres dette i bookingen. Blodprøver og urinprøve bestilles til ca. en uge inden besøget. | Sekretær |
Indkaldelse | Patienten tilsendes indkaldelsesbrev vedlagt: • Kørselsvejledning • Information om afsnittet i form af velkomstfolder (under udarbejdelse) • Information omkring frit sygehusvalg • Enten udredningsbrev A eller B eller behandlingsbrev 1, 2 eller 5.
| Sekretær |
Første besøg i ambulatoriet |
Kerneydelse | Aktivitet | Ansvarlig |
Sygepleje, observation og forebyggelse | Patientens viden, erfaring, adfærd og motivation omkring diabetes type 2 afdækkes. | Sygeplejerske |
Patientinformation | Afhængig af patientens situation, viden, ressourcer og motivation for patientuddannelse udvælges relevante og enkelte af nedenstående temaer for undervisning ved første besøg: • Sygdommens struktur • Metabolisk regulation, herunder hypo- og hyperglykæmi • Blodsukkermåling • Medicinens virkning/bivirkning • Fysisk aktivitet • Tobaksrygning • Alkohol • Injektionsteknik • Fodpleje, herunder også observation, evt. hjælpe patienten til at blive henvist til statsautoriseret fodterapeut.
Evt samarbejde med Fodsårscenter • Det at leve med diabetes og få dagligdagen til at fungere • Diabetiske senkomplikationer
| Sygeplejerske Diætist |
Journaloptagelse | Der optages journal med fokus på: | Læge |
Behandlingsplan | Efter samtale med læge, sygeplejerske og evt. diætist lægger lægen en samlet behandlingsplan. Den indbefatter plan for både medicin, selvmonitorering, rehabilitering og opfølgning. Målet for behandlingen anføres eksplicit i journalen. | Læge |
Forløb i ambulatoriet |
Kerneydelse | Aktivitet | Ansvarlig |
Sygepleje, observation og forebyggelse | Efter 1. besøg i ambulatoriet arbejdes videre med behandlingsplan for medicin, selvmonitorering og rehabilitering med fortsat udgangspunkt i patientens viden, erfaring, adfærd og motivation for patientuddannelse omkring diabetes type 2. | Sygeplejerske |
Patientinformation | Vejledning/undervisning af den enkelte patient i forhold til relevans omkring: • Sygdommens struktur • Metabolisk regulation, herunder hypo- og hyperglykæmi • Blodsukkermåling • Medicinens virkning/bivirkning • Fysisk aktivitet • Tobaksrygning • Alkohol • Injektionsteknik • Fodpleje, herunder også observation, evt hjælpe patienten til at blive henvist til statsautoriseret fodterapeut.
Evt samarbejde med Fodsårscenter • Det at leve med diabetes og få dagligdagen til at fungere, herunder inddragelse af pårørende • Diabetiske senkomplikationer • Rejser
Kostvejledning | Sygeplejerske Diætist |
Behandling | Kontrol af BS og HbA1c ved hvert besøg. Desuden statusprøver årligt. Er målet nået? Skal der justeres i behandlingen? Komplikationer: Kontrol og evt. intervention af: • Hypertension • Lipidstatus • Nyrefunktion • Neuropati • Retinopati • Fodstatus
Livet med diabetes: Årlig stratificering – mål og behandlingsplan. | Læge |
Koordinering | Hvis ikke patienten kan afsluttes, medgives skema til sekretær om ny tid og blodprøver. Patienten kan evt. vurderes af overlæge til hver anden gang at gå til selvstændig sygeplejekonsultation, hvor sygeplejerske, udover sygeplejerskeopgaver, på delegation i mindre komplekse situationer, varetager patientens behandling. Delegation til sygeplejersker i Endokrinologi: http://pri.rn.dk/pri/SV/MC/Sider/0cdb9ea7-f187-4792-87db-e38987500c3b.aspx?sf=d4294da6-1731-4df0-bb38-8c88621669f7 Henvisning til samarbejdspartnere jf. Forløbsdiagram: • Diætist: Intern henvisning i WebPas • Praktiserende læge: Korrespondancenotat • Sengeafsnit 205: Kopi af journalnotat • Specialeafdelinger i regionen: Intern henvisning i WebPas • Kommunen: Enten TSM, telefonisk kontakt, GOP • Fodterapi: Patienten skal have lavet henvisning ved praktiserende læge
| Læge |
Dokumentation
Dokumentation foretages i EPJ. I Diabetesambulatoriet bruges den kliniske oversigt ”Diabetes” til at danne sig overblik over patientforløbet.
Registrering af DVDD i KMS gøres for den enkelte patient én gang om året af sygeplejerske.
Referencer
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/Plan/Kronisk/kronisk_forloebsprogrammer2008.pdf
http://www.kronikerenheden.dk/NR/rdonlyres/F85991FB-EF16-4780-AE43-5A39E633D3C0/0/Sygdomsspecifikaftale_for_Type_2_Diabetes_2011doc.pdf
