Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diabetes type 2, ambulant forløb – Klinik Medicin, RHN

Patientforløbsbeskrivelse

 

Formål

Sikre korrekt og ensartet diagnostik, pleje og behandling af patienter med Diabetes type 2 i Diabetesambulatoriet.

Beskrivelse

Beskrivelsen omfatter patienter med Diabetes type 2 med diagnosekoderne E11.0-E11.9.

For overordnet beskrivelse af forløbet, henvises til Forløbsdiagrammet for Diabetes type 2, se under bilag til højre.

 

Før forløb

Patienter fra praktiserende læge, sengeafsnit, andre sygehuse

Kerneydelse

Aktivitet

Ansvarlig

Henvisning

Patienten henvises fra egen læge, et sengeafsnit eller andet ambulatorium.

Henvisning fra sengeafsnit eller andet ambulatorium i RN laves i WebPAS.

 

Læge

Visitation

Henvisning visiteres af overlæge fra Diabetesambulatoriet.
Henvises til:

  1. 1. Akut indlæggelse, Sengeafsnit 205

  2. 2. Akut tid i ambulatoriet ved sygeplejerske (0-2 uger)

  3. 3. Elektiv tid i ambulatoriet

Anfører ønskede blodprøver og angiver indkaldelses-bilag.

 

Overlæge

Koordinering

Der bookes tid til patienten ved læge under formålet ”Ny DM”

 

Patientens mødetidspunkt er reelt 30 min før til samtale ved sygeplejerske efterfulgt af 30 min ved læge.

 

Hvis visiterende læge på henvisningen har anført, at patienten skal ses af diætist ved første besøg, koordineres dette i bookingen.

 

Blodprøver og urinprøve bestilles til ca. en uge inden besøget.

 

Sekretær

Indkaldelse

Patienten tilsendes indkaldelsesbrev vedlagt:

  • • Kørselsvejledning

  • • Information om afsnittet i form af velkomstfolder (under udarbejdelse)

  • • Information omkring frit sygehusvalg

  • • Enten udredningsbrev A eller B eller behandlingsbrev 1, 2 eller 5.

 

Sekretær

 

Første besøg i ambulatoriet

Kerneydelse

Aktivitet

Ansvarlig

Sygepleje, observation og forebyggelse

Patientens viden, erfaring, adfærd og motivation omkring diabetes type 2 afdækkes.

 

Sygeplejerske

Patientinformation

Afhængig af patientens situation, viden, ressourcer og motivation for patientuddannelse udvælges relevante og enkelte af nedenstående temaer for undervisning ved første besøg:

  • • Sygdommens struktur

  • • Metabolisk regulation, herunder hypo- og hyperglykæmi

  • • Blodsukkermåling

  • • Medicinens virkning/bivirkning

  • • Fysisk aktivitet

  • • Tobaksrygning

  • • Alkohol

  • • Injektionsteknik

  • • Fodpleje, herunder også observation, evt. hjælpe patienten til at blive henvist til statsautoriseret fodterapeut.
    Evt samarbejde med Fodsårscenter

  • • Det at leve med diabetes og få dagligdagen til at fungere

  • • Diabetiske senkomplikationer

 

  • • Evt. kostvejledning ved 1. besøg

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diætist

Journaloptagelse

Der optages journal med fokus på:

  • • Diabetes-diagnose og forløb

  • • Problemformulering

  • • Medicin-anamnese

  • • Stratificeringsniveau

  • • Målbeskrivelse

 

Læge

Behandlingsplan

Efter samtale med læge, sygeplejerske og evt. diætist lægger lægen en samlet behandlingsplan.

Den indbefatter plan for både medicin, selvmonitorering, rehabilitering og opfølgning.

Målet for behandlingen anføres eksplicit i journalen.

 

Læge

 

Forløb i ambulatoriet

Kerneydelse

Aktivitet

Ansvarlig

Sygepleje, observation

og forebyggelse

Efter 1. besøg i ambulatoriet arbejdes videre med behandlingsplan for medicin, selvmonitorering og rehabilitering med fortsat udgangspunkt i patientens viden, erfaring, adfærd og motivation for patientuddannelse omkring diabetes type 2.

 

Sygeplejerske

Patientinformation

Vejledning/undervisning af den enkelte patient i forhold til relevans omkring:

  • • Sygdommens struktur

  • • Metabolisk regulation, herunder hypo- og hyperglykæmi

  • • Blodsukkermåling

  • • Medicinens virkning/bivirkning

  • • Fysisk aktivitet

  • • Tobaksrygning

  • • Alkohol

  • • Injektionsteknik

  • • Fodpleje, herunder også observation, evt hjælpe patienten til at blive henvist til statsautoriseret fodterapeut.
    Evt samarbejde med Fodsårscenter

  • • Det at leve med diabetes og få dagligdagen til at fungere, herunder inddragelse af pårørende

  • • Diabetiske senkomplikationer

  • • Rejser

 

Kostvejledning

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diætist

Behandling

Kontrol af BS og HbA1c ved hvert besøg.

Desuden statusprøver årligt.

Er målet nået? Skal der justeres i behandlingen?

 

Komplikationer: Kontrol og evt. intervention af:

  • • Hypertension

  • • Lipidstatus

  • • Nyrefunktion

  • • Neuropati

  • • Retinopati

  • • Fodstatus

 

Livet med diabetes:

  • • Hvor meget fylder det i dagligdagen?

  • • Sociale relationer

  • • Erhverv

  • • Kørekort

 

Årlig stratificering – mål og behandlingsplan.

 

Læge

Koordinering

Hvis ikke patienten kan afsluttes, medgives skema til sekretær om ny tid og blodprøver.

 

Patienten kan evt. vurderes af overlæge til hver anden gang at gå til selvstændig sygeplejekonsultation, hvor sygeplejerske, udover sygeplejerskeopgaver, på delegation i mindre komplekse situationer, varetager patientens behandling. Delegation til sygeplejersker i Endokrinologi: http://pri.rn.dk/pri/SV/MC/Sider/0cdb9ea7-f187-4792-87db-e38987500c3b.aspx?sf=d4294da6-1731-4df0-bb38-8c88621669f7

 

Henvisning til samarbejdspartnere jf. Forløbsdiagram:

  • • Diætist: Intern henvisning i WebPas

  • • Praktiserende læge: Korrespondancenotat

  • • Sengeafsnit 205: Kopi af journalnotat

  • • Specialeafdelinger i regionen: Intern henvisning i WebPas

  • • Kommunen: Enten TSM, telefonisk kontakt, GOP

  • • Fodterapi: Patienten skal have lavet henvisning ved praktiserende læge

 

Læge

 

Dokumentation

Dokumentation foretages i EPJ. I Diabetesambulatoriet bruges den kliniske oversigt ”Diabetes” til at danne sig overblik over patientforløbet.

 

Registrering af DVDD i KMS gøres for den enkelte patient én gang om året af sygeplejerske.

 

Referencer

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/Plan/Kronisk/kronisk_forloebsprogrammer2008.pdf

http://www.kronikerenheden.dk/NR/rdonlyres/F85991FB-EF16-4780-AE43-5A39E633D3C0/0/Sygdomsspecifikaftale_for_Type_2_Diabetes_2011doc.pdf