Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Spinal analgesi til vaginalt fødende


Indikation
Smertelindring i fødslen.
Kan anvendes, når det vurderes, at fødslen er afsluttet inden for 1-2 timer.

Kontraindikation

1.

Anæstesiologiske

 

Absolut

Relativ

 

a.

Manglende accept

a.

Koagulopati (TBC < 50.000 eller abnorm APTT eller PP/INR)

 

b.

Lokal infektion indstiksområdet eller generaliseret sepsis.

b.

AK-behandling (se senere)

 

c.

Svær aorta- eller mitralstenose.

c.

Hypovolæmi eller (forventet) større blødning.

 

d.

Allergi mod lokalanæstesi/Sufentanil.

d.

Visse CNS-sygdomme (konf. Anæstesiologisk Afdeling).

 

Anæstesilægen afgør, om spinal kan lægges i tilfælde af relative kontraindikationer.

2.

Obstetriske

 

i.

Manglende smertefrihed mellem veerne

 

j.

Mekanisk misforhold.

 

k.

Blødning fraset tegnblødning.

 

l.

Vestorm.

 

m.

Mistanke om uterusruptur.

 

Informeret samtykke
Jordemoder indhenter informeret samtykke. Noteres på epiduralskema.

Overvågning af fosteret
CTG under anlæggelse af epidural/spinal og 30 minutter efter. Herefter fortsættes overvågningen af fosteret efter sædvanlige retningslinjer. Er der indikation for kontinuerlig kardiotokografi, fortsættes den. Er der ikke indikation for kardiotokograf, seponeres den, og der lyttes hjertelyd med træstetoskop eller sonicaid efter sædvanlige retningslinjer.

I tilfælde af bradykardi hos fosteret i forbindelse med spinal kan der gives 10 mg Efedrin i.v., hvis den fødende er utilpas, har kvalme og/eller har blodtryksfald, da bradykardien hos fosteret kan udløses af sympaticusblokade. Der kaldes læge og Efedrin gives i denne situation efter lægeordination. Skalp-pH/STAN overvejes.

Temperaturforhøjelse, håndtering

I fødsel:

Der måles rektaltemperatur inden anlæggelse af epidural. Kvinden er afebril, hvis temperaturen er under 38 grader.

Er der temperaturforhøjelse, må den fødende undersøges for andre forklaringer på temperaturforhøjelsen, og behandlingen retter sig efter fundene her.

Er temperaturen 38 grader eller mere, skal der køres CTG.

Opstår der temperaturforhøjelse, mens kvinden har epidural, skal der gives antibiotika, hvis temperaturen er over eller lig 38.2 under forudsætning af, at kvinden ikke har kliniske tegn på infektion.

Påvises ingen foci, må der gives Ampicillin 2 gram i.v. efterfulgt at 1 gram i.v hver 6. time indtil fødsel, da det er umuligt med sikkerhed at skelne mellem korioamnionit og epiduralt udløst temperaturforhøjelse. Se instruks ”Temperaturforhøjelse i fødslen”.

Der podes fra cervix ved temperatur over eller lig 38.2

Der gives Panodil 1 gram.

Efter fødsel:

Temperaturen måles 2 timer efter fødslen.

Er kvinden afebril, og har temperaturen maks. været 38.2, kan kvinden gå på Barselhotel eller føde ambulant. Der skal ikke gives mere antibiotika, og barnet skal ikke observeres.

Har kvinden temperatur 38.0 eller mere 2 timer efter fødsel, skal hun vurderes af læge.

Har temperaturen været 38.3 eller mere under epiduralblokaden, skal antibiotikabehandlingen fortsætte det næste døgn. Mor og barn overflyttes til B11 og skal være indlagt i 2 døgn. Kvinden skal vurderes med henblik på korioamnionit og indikation for fortsat antibiotikabehandling dagen efter i dagtiden. Har der ikke været, og er der ikke tegn på korioamnionit, skal antibiotika seponeres. CRP og leukocytter tages kun på indikation.

Har kvinden kliniske tegn på korioamnionit skal antibiotikabehandlingen fortsætte. Se instruks ”Temperaturforhøjelse i fødslen” og ”Puerperale infektioner”.

Barn:

Er kvinden afebril efter fødslen, og har temperaturen maks. været 38.2, skal barnet ikke observeres.

Ved temperaturforhøjelse over eller lig 38 grader før epidural og ved temperaturforhøjelse over eller lig 38.2 under epidural, overflyttes mor og barn til B11. Barnet observeres i 48 timer.

Har moderen kun fået en dosis antibiotika i fødslen, tages CRP på barnet ved fødslen, og når barnet er 12 og 24 timer gammelt.

Har moderen fået over eller lig 2 doser antibiotika, tages ikke CRP, men barnet observeres i 48 timer.

Ved temperaturforhøjelse over eller lig 38 grader i fødslen og kliniske tegn på korioamnionit overflyttes barnet til Neonatalafdeling.

Har barnet kliniske tegn på infektion, tilkaldes pædiater til vurdering. Ved tegn på infektion overflyttes barnet til Neonatalafdeling.


Antikoagulationsbehandling

1.

Profylaktisk antikoagulationsbehandling (Fragmin 5000 IE, Klexane 20-40 mg, Innohep 4500 IE, Lavmolekylært heparin (LMWH)).
Mindst 12 timers interval mellem sidste profylaktiske dosis og spinal/epidural.
 

2.

Terapeutisk antikoagulationsbehandling med Fragmin, Klexane eller Innohep:
Mindst 24 timers interval mellem sidste dosis og spinal/epidural.
 

Både i tilfælde af profylaktisk og terapeutisk behandling med Fragmin, Klexane eller Innohep må der først gives lavmolekylært Heparin 4 timer efter, at kateteret er seponeret. Er der anlagt epidural/spinal, mens kvinden er i behandling med LMWH, må kateteret først fjernes 12 timer efter sidste LMWH-indgift. Der skal da gå 4 timer inden næste dosis må gives.


Bivirkninger og komplikationer til fødespinal

1.

Blodtryksfald:

Risiko for BT-fald (>30 % fald i systolisk BT eller systolisk BT <100 mmHg) under spinalblokade er hyppigst forekommende ved blokadens anslag, ved indgift af store bolusdoser eller pga. aorta – cavakompression ved rygleje.
Behandling:
Efedrin 5-10 mg intravenøst
Sideleje
Nasal O2
Kortvarig, hurtig infusion af isoton NaCl.
 

2.

Respirationsdepression:

Med de anbefalede doser af Sufentanil som tilsætning til spinal fødsels-analgesi ses ikke/eller ekstremt sjældent respirationsdepression hos moder eller barn.

a

Moderen:
Tidlig respirationsdepression (indenfor 10 min.) ses kun ved stor loadingdosis på 50-75 mikrogram. Vi giver kun 10 mikrogram som loadingdosis.
Antidot: Narcanti 0,8 mg i.v. Sen respirationsdepression er aldrig beskrevet.

b

Barnet:
Respirationsdepression meget sjælden.
Antidot: Narcanti (Naloxone) 0,2 mg i.m., dvs. 0,5 ml af 0,4 mg/ml opløsning. Denne dosis svarer til et barn på 3-
4 kg.

3.

Durapunktur. Postspinal hovedpine:

Hyppigheden af accidentiel durapunktur og dermed postspinal hovedpine er 0,6-1 %. Ved hovedpine kontaktes anæstesiologisk afdeling mhp. vurdering og eventuel anlæggelse af blood-patch.
 

4.

Neurologiske komplikationer:
Neurologiske komplikationer relateret til graviditeten som sådan forekommer hyppigere end tidligere antaget.
Hos fødende såvel med som uden spinalblokade ses

a.

Forbigående paræstesier hos 1 af 500 (-1000)

b.

Længerevarende paræstesier eller motorisk dysfunktion hos 1 af 2500

c.

Blivende traumatiske nerveskader er meget sjældne
 

5.

Uventet høj blok:
Accidentiel intrathecal indgift af lokalanæstesimiddel eller for højt anslag af spinalblokaden er en sjælden, men potentiel livstruende situation med risiko for respirationsstop og kredsløbskollaps. Umiddelbar adgang til ventilations- og intubationsudstyr er obligatorisk ved anvendelse af spinal analgesi.
 

6.

Hudkløe (Sufentanil-bivirkning).
 

7.

Temperaturforhøjelse:
Forekommer sjældnere end ved epidural, bl.a. med baggrund i, at den fødende ikke har spinal i lang tid under fødslen.

De fødende kan udvikle temperaturforhøjelse. Det er formentlig en bivirkning til Bupivacain. Det er karakteristisk, at temperaturstigningen først udvikler sig efter nogle timer. Den kan være ledsaget af kulderystelser og forårsager takykardi hos fosteret. Adskillelse fra chorioamnionit kan være vanskelig/umulig.
Hyppigheden angives meget forskellig fra få procent op til 30 %. Årsagen til temperaturstigningen er ikke kendt. Ikke-fødende i spinalblokade har oftere hypotermi. Fødende, uden eller med andre former for smertelindring, udvikler normalt ikke temperaturforhøjelse.

 

Der foreligger flere teorier:

a.

Manglende varmeafgift af den varme, som vearbejdet frembringer, fordi svedafsondringen på det blokadedækkede område er ophørt, og varmen kun kan afgives ved stråling.

b.

Affektion af temperaturimpulserne på blokadestedet, så kun kuldeimpulser når hypothalamus, som derfor prøver at øge temperaturen.

c.

Påvirkning af hypothalamus, så temperaturreguleringen er ændret (svarende til almindelig feber).
 

 

Håndtering:

-

Den fødende undersøges for andre forklaringer på temperaturforhøjelse og behandlingen retter sig efter fundene her.

-

Påvises ingen andre foci, må der gives Ampicillin (2 g i.v. efterfulgt af 1 g i.v. hver 6. time til barnets fødsel), da det er umuligt med sikkerhed at skelne mellem chorioamnionit og spinalt udløst temperaturforhøjelse.

 

-

Ved temperaturforhøjelse ≥38 grader i fødslen overflyttes barnet til barselsgang B, hvis moderen ikke har kliniske tegn på chorioamnionit, og hvis barnet ikke har symptomer på infektion.
Barnet observeres her i 48 timer.
Ved mistanke om infektion hos barnet, da pædiatrisk tilsyn.
Har moderen kun fået 1 dosis antibiotika i fødslen, tages CRP (hælprøve) ved fødslen, og når barnet er 12 og 24 timer gammelt.
Har moderen fået >2 doser antibiotika tages ikke CRP, men barnet observeres i 48 timer.
Fødegangsvagt vurderer om moderen har kliniske tegn på chorioamnionit, og tager stilling til fortsat antibiotikabehandling.

 

-

Ved temperaturforhøjelse ≥38 grader i fødslen og kliniske tegn på chorioamnionitis overflyttes barnet til afd. 104.
Det samme gælder, hvis barnet har kliniske symptomer på infektion.
Barnet ses af pædiatrisk forvagt.
Der tages CRP ved fødslen, og når barnet er 8, 16 og 48 timer gammelt.
Barnet observeres i 48 timer.
Der gives kun antibiotika på indikation.

 

-

Moderen:
Er moderen afebril 2 timer post partum og uden kliniske tegn på infektion, kan antibiotika seponeres.
 

8.

Udvidelsesperioden:
På baggrund af foreliggende undersøgelser forekommer det sandsynligt, at spinal analgesi forlænger fødslens udvidelsesperiode, men i beskedent omfang.
 

9.

Uddrivningsperioden:
Også her forekommer det veldokumenteret, at spinal analgesi forlænger uddrivningsperioden. Det er vigtigt ikke at presse aktivt, før caput er på bækkenbunden.
 

10.

Behov for vestimulation:
Undersøgelser finder en tendens til, at anvendelsen af Oxytocinstimulation øges.
 

11.

Vakuumekstraktion:
Der findes holdepunkter for, at risikoen for instrumentel forløsning kan være øget, men det er ikke utvetydigt dokumenteret.
 

12.

Sectio:
Der er ikke dokumentation for, at sectiofrekvensen øges.
 

13.

Urinretention.


 

Risici ved anlæggelse af epidural eller spinal til fødselssmertelindring

 

Risiko

 

Hvor hyppigt forekommer risikoen?

 

Hvor almindeligt er det?

Betydeligt blodtryksfald

1 ud af 50 kvinder (2 %)

Af og til

Der skal bruges supplerende metoder til smertelindring ud over fødeepidural.

Fungerer ikke godt nok til et eventuelt kejsersnit

1 ud af 8 kvinder (12 %)



1 ud af 20 kvinder (5 %)

Ofte



Nogle gange

Svær hovedpine

1 ud af 100 kvinder (epidural) (1 %)

Ualmindeligt

Forbigående nervepåvirkning (følelsesløst område på fod eller ben eller svage ben)

Varige nerveskader som varer længere end 6 måneder

1 ud af 1000 kvinder (1 ‰)



1 ud af 13.000 kvinder

Sjældent



Meget sjældent

Epidural infektion (betændelse i epiduralrummet

Meningitis

Epidural blodansamling

1 ud af 50.000 kvinder


1 ud af 100.000 kvinder

1 ud af 170.000 kvinder

Meget sjældent


Meget sjældent

Meget sjældent

Forbigående bevidstløshed

1 ud af 100.000 kvinder

Meget sjældent

Øvrige svære mén inkl. lammelse

1 ud af 250.000 kvinder

Ekstrem sjældent



Kilde: Sandbjerg guideline: Epidural/spinal 2010