Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Malaria

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Indikationer for malariaparasitundersøgelse1

Klinik2

Undersøgelsesmetoder2

Rekvisitionen2

Andre undersøgelser2

Behandling3

Behandling af ukompliceret falciparum malaria3

Behandling af kompliceret falciparum malaria4

Behandling af benign malaria = VMO-former6

Referencer8

 

Formål

Udredning, undersøgelse og behandling af alle former for malaria.

 

 

Definition af begreber

Mennesket kan naturligt inficeres af fire forskellige malariaparasitter, Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale og P. malariae. Sidstnævnte tre former kaldes samlet VMO-former eller benign malaria og har oftest et mildt forløb. Falciparum-malaria, eller malign malaria, derimod er en potentiel livstruende sygdom, som kræver akut undersøgelse og behandling.

Inden for de seneste år er der rapporteret om flere humane tilfælde af malaria forårsaget af P. knowlesi, primært fra Sabah, Borneo, men også fra andre områder i Malaysia, Myanmar og Thailand. P. knowlesi kan ikke morfologisk skelnes fra P. malariae, men formerer sig hurtigt, medfører høj parasitæmigrad og har forårsaget flere dødsfald.

 

Beskrivelse

Indikationer for malariaparasitundersøgelse

Alle patienter med feber, der har opholdt sig i et malariaområde inden for de seneste 3 måneder skal undersøges for malaria. Dog for rejsende der har anvendt mefloquin-profylakse op til 6 måneder efter hjemkomst. På SSI’s hjemmeside under Vaccination af rejsende findes kort over Malaria-forekomst.

Ved mistanke om vivax- eller ovale-malaria foretages undersøgelse hvis patienten har opholdt sig i malariaområde inden for de seneste tre år.

Malaria bør endvidere overvejes hos febrile og bevidsthedssvækkede patienter, hvor man ikke kan få oplysninger om rejseanamnese.

 

Klinik

Inkubationstiden er minimum 6-9 døgn. P. Falciparum-malaria vil næsten altid debutere inden for 3 måneder, 90 % inden for den første måned, efter man har været i et malariaområde, men ses undtagelsesvist hos delvist immune op til et år efter hjemkomst.

Malaria forårsaget af P. vivax eller P. ovale kan debutere flere år efter ophold i et malariaområde, men sjældent mere end 3 år efter hjemkomst. Symptomerne på malaria er uspecifikke, men feber, hovedpine og muskelsmerter er typisk, og kan ikke klinisk skelnes fra fx influenza eller dengue feber.

 

Undersøgelsesmetoder

Rekvisitionen

- Der tages Malariaudstrygninger x 1 dagligt i 3 døgn.

- Hos patienter med malaria er den første blodudstrygning positiv i ca. 95 % af tilfældene. Der er ikke indikation for at lave malariaudstrygninger med mindre end 12 timers interval. Det kræver mindst tre negative malariaudstrygninger taget med 24 timers interval for at udelukke malaria hos den febrile patient. Patienter, som derimod i mellemtiden er blevet feberfri og som på alle måder er alment og cerebralt upåvirkede, behøver ikke at få lavet malariaudstrygning før i forbindelse med evt. ny feberepisode. Det er vigtigt at sikre sig at patienten har forstået, at han/hun skal henvende sig igen ved feber eller almensymptomer indenfor de næste dage/uger.

- Prøven tages ved indlæggelsen, og de efterfølgende dage om morgenen. Sendes til KMA, så der kan foreligge svar senere samme dag. Diagnosen kan normalt afkræftes, når der foreligger 3 negative malariaudstrygninger.

- Prøvemateriale: 1 ml EDTA-stabiliseret blod. Holdbarhed maksimalt 24 timer.

- På rekvisitionssedlen bør anføres hvor og hvornår patienten har været eksponeret for malaria, hjemkomsttidspunkt, malariaprofylakse og evt. behandling. Tidspunkt for prøvetagning, opbevaring og forsendelse: Klinisk mistanke om falciparum-malaria giver indikation for akut undersøgelse for malaria. Prøven sendes som hasteprøve til KMA efter forudgående aftale med en af KMA´s læger. (åbningstider mandag - fredag 8.00 - 15.00 og lørdag 8.00 - 12.00. Udenfor dette tidsrum kontaktes KMA´s vagthavende læge via Informationen, (99321111)).

- Ved mistanke om benign malaria og hvor falciparum-malaria kan udelukkes, sendes prøven med vanlig transport.

Alle patienter, der får påvist malaria skal overflyttes til infektionsmedicinsk afdeling til videre diagnostik og behandling.

Andre undersøgelser

- CRP, Hgb, trombocyttal, L+D, p-glucose, ASAT, INR, bilirubin, kreatinin, Na, K og bloddyrkning

 

- rtg. thorax, arterie-punktur og laktat hvis patienten er alment påvirket

 

- ved malaria ses typisk trombocytopeni, normalt leucocyttal og evt. let forhøjede transaminaser, og undertiden i det akutte forløb anæmi, der kan være et fremtrædende fund hos malaria patienter i et endemisk område. Samme fund kan også ses ved dengue feber, tyfus, og rickettsioser, som er nogle af de vigtigste differentialdiagnoser

 

- ved vivax og ovale malaria tages hos ikke-etniske danskere Glukose-6-fosfat dehydrogenase, da de kan få svær hæmolyse ved behandling med Primakin

 

- undersøgelse for malaria-antistoffer er værdiløs i akut diagnostik af malaria, men kan anvendes til screening af bloddonor efter ophold i malariaområde, retrospektiv diagnostik ved formodede malaria anfald og udredning ved splenomegali efter ophold i troperne.

 

Behandling

Behandling af ukompliceret falciparum malaria

Patienter med ikke livstruende falciparum malaria d.v.s. de er cerebralt velbefindende, uden organsvigt og med lav parasitæmigrad < 2 (-5) %.

Ukompliceret falciparum behandles peroralt med enten

1) artemether + lumefantrin (Riamet®) eller

2) atovaquon + paludrine (Malarone®/Malastad®),

der er ligeværdige som behandling, og sjældent er der indikation for

 

3) kinin + doxocyklin/clindamycin eller

4) mefloquin (Lariam®) i prioriteret rækkefølge.

Der skal altid anvendes et andet præparat til behandling end det patienten har anvendt til malaria-profylakse.

 

Tbl. Riamet® indeholder 20 mg artemether og 120 mg lumefantrin. Dosering er

Voksne og børn > 35 kg

Tbl. Riamet® 4 stk til tiden 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer

Børn 25-35 kg

Tbl. Riamet® 3 stk til tiden 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer

Børn 15-25 kg

Tbl. Riamet® 2 stk til tiden 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer

Børn 5-15 kg

Tbl. Riamet® 1 stk til tiden 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer

 

Gravide bør ikke behandles med Riamet® i 1. trimester.

 

Tbl. Malarone®/Malastad® findes i to styrker til voksne og børn og indeholder henholdsvis atovaquon (250/100 mg) og paludrine (62,5/25 mg). Dosis til behandling er

Voksne og børn > 40 kg

Tbl. Malastad® (250/100mg) 4 stk x 1 dgl i 3 døgn

Børn 30-39 kg

Tbl. Malastad® (250/100mg) 3 stk x 1 dgl i 3 døgn

Børn 20-29 kg

Tbl. Malastad® (250/100mg) 2 stk x 1 dgl i 3 døgn

Børn 10-19 kg

Tbl. Malastad® (250/100mg) 1 stk x 1 dgl i 3 døgn

Børn 9-10 kg

Tbl. Malarone® (62,5/25mg) 3 stk x 1 dgl i 3 døgn

Børn 5-8 kg

Tbl. Malarone® (62,5/25mg) 2 stk x 1 dgl i 3 døgn

 

Dosis skal indtages på samme tid hver dag ledsaget af et fedtholdigt måltid, da absorptionen af atovaquon ellers er utilstrækkelig. Tabletterne skal så vidt muligt synkes hele. Ved indgivelse til små børn kan tabletterne dog knuses og blandes med mad eller mælk. Hvis opkastning finder sted inden for en time efter dosering, bør dosis gentages. Samtidig brug af metoclopramid (Primperan®) frarådes da det nedsætter koncentrationen af atovaquon.

 

Gravide bør ikke behandles med Malastad® på grund af manglende erfaring.

 

Kinin + clindamycin / doxycyklin

- Tbl. Kinin 10 mg/kg x 3 dgl. + kaps. Clindamycin (børn: 20mg/kg; voksne 600mg) x 3 dgl. i 7 dage

eller

-Tbl. Kinin 10 mg/kg x 3 dgl. + Doxycyklin (tbl. Vibradox®) 100 mg x 2 dgl. i 7 dage

 

Doxycyklin er kontraindiceret hos gravide og børn < 12 år.

 

Kinin i terapeutiske doser kan give anledning til en række bivirkninger kendt som cinkonisme. I mild form er cinkonisme karakteriseret ved tinnitus, nedsat hørelse, hovedpine, kvalme og synsforstyrrelser. Ved sværere manifestationer kan opkastning, abdominalsmerter, diaré og svimmelhed forekomme. Kinin kan endvidere medføre kardiale rytme- og ledningsforstyrrelser (breddeforøget QRS-kompleks, forlænget PQ-interval, ændring i ST-stykke, ventrikel-flimren eller asystoli) og doseres derfor efter vægt!

 

Tbl. Lariam® indeholder meflochin 250 mg som meflochinhydrochlorid. Dosis til behandling er

Voksne og børn kg > 45 kg

Tbl. Lariam® 3 tbl., efter 8 timer 2 tbl. i alt 1250 mg

Børn < 45 kg

Tbl. Lariam® 25 mg/kg som engangsdosis eller fordelt på to doser

 

Erfaringer med behandling med Lariam ®af børn som vejer mindre end 15 kg er begrænsede.

De mest almindeligt rapporterede bivirkninger er svimmelhed, kvalme, opkastning, balancetab, hovedpine, søvnighed, søvnforstyrrelser (søvnløshed, abnorme drømme), løs afføring eller diarré og smerter i abdomen. Desuden kan Lariam® give neuropsykiatriske bivirkninger.

For at forhindre opkastninger kan der gives tbl/supp Primperan® 30 min forud for administration af Lariam®.

Der er i Sydøstasien, specielt grænseområdet Thailand/Cambodja, udbredt mefloquin-resistens og falciparum malaria importeret fra disse områder, bør ikke behandles alene med Lariam®.

 

Behandling af kompliceret falciparum malaria

Definitionen på kompliceret falciparum malaria er ifølge WHO påvisning af P. falciparum samt ét eller flere af følgende kliniske eller laboratoriemæssige fund

 

Klinik

Laboratorie fund

Påvirket bevidsthedsniveau og eller kramper (= Mistanke om cerebral malaria)

Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS)

Cirkulatorisk kollaps (BT < 90/60 mmHg)

Abnorm blødningstendens/DIC

Ikterus

Hæmoglobinuri

Lungeødem (radiologisk)

Almen svækkelse

Hyperparasitæmi > 2 (-5) %

Acidose pH < 7,3

Hypoglykæmi < 2,2 mmol/l

Påvirket nyrefunktion (oliguri < 0,4 ml/kg/time eller s-kreatinin > 265 mmol/l)

Hyperlactatæmi > 4 mmol/l

Svær anæmi < 5 mmol/l

 

WHO’s definition på hyperparasitæmi er >2% hos non-immune og >5% hos immune. A priori må alle patienter der indlægges i Dannmark med malaria, danske som udenlandske (som ikke har været i malariaområde i længere tid), betragtes som non-immune.

Behandlingen af kompliceret malaria er altid parenteral behandling baseret enten på artesunate eller kinin og i kombination med peroralt antimalaria middel, så snart patienten er stabil. Artesunate er første valg både til voksne og børn, da flere nylige studier har vist lavere mortalitet ved behandling med artesunate sammenlignet med kinin. Senere, i stabil fase, færdiggøres behandlingen med Malarone®/Malastad® eller Riamet®,

Artesunate:

Ampuller med artesunate indeholder 60 mg artesunate, der opløses i vedlagte 5 % natrium bikarbonat. Til ampullen tilsættes 5,4 ml 5 % glukose eller 0,9 % natriumklorid og opløsningen gives langsomt intravenøst over 2 min.

Dosering:

2.4 mg Artesunate per kg i.v. til tiden 0 timer

2.4 mg Artesunate per kg i.v. efter 12 timer

2.4 mg Artesunate per kg i.v. efter 24 timer

Herefter samme dosis dagligt

Det anbefales at man bruger et helt antal ampuller i henhold til nedenstående:

Person på 40 - 50 kg loading dose 120 mg (= 2 amp.), derefter 120 mg(= 2 amp.)

Person på 51 - 75 kg loading dose 180 mg (= 3 amp.), derefter 180 mg(= 3 amp.)

Person på 76 - 100 kg loading dose 240 mg (= 4 amp.), derefter 240 mg(= 4 amp.)

Artesunate i.v. kan seponeres når parasitæmigraden i to dage i træk har været < 1 %, og såfremt patienten klinisk er klart bedre.

På dette tidspunkt gives afsluttende oral behandling, enten Malarone®/Malastad® eller Riamet® i fuld dosering som ved ukompliceret falciparum malaria (se ovenfor) i en vanlig tre-dages kur.

Artesunate må aldrig være eneste malaria behandling, idet det indebærer en stor risiko for tilbagefald (recrudescens) af malariaen.

Artesunate er kontraindiceret i 1. trimester (kan dog anvendes på vital indikation). Behandling af gravide i 1. trimester med kompliceret falciparum malaria er kinin i.v. som kombineres med clindamycin (se nedenfor)

Kinin + clindamycin:

Kinin:

Første dosis: Inj. Kinin 20 mg/kg i 300 ml glucose 5,5 % over 4 timer

Hvis patienten har anvendt mefloquin profylakse gives 10mg kinin/kg i stedet for.

Efter 8 timer og derefter hver 8.time, d.v.s. x 3 dgl.: Inj. Kinin 10 mg/kg i 300 ml glucose 5.5 % givet over 4 timer.

Kinin gives indtil patienten er stabiliseret og parasitæmigraden ved to målinger er under 1 %. Når patienten er helt stabiliseret kan kinin gives p.o.

Patienter der får intravenøs kinin skal observeres på skop. Kinin skal gives over 4 timer med dråbetæller. Ved for hurtig infusion er der risiko for hypotension og arytmier. Kinin kan medføre hypoglykæmi, og det anbefales at give enten kontinuerlig 10 % glucose i.v. (25 ml/time) eller måle p-glucose x 6 dgl., før og efter hver kinin-infusion.

Hørenedsættelse, tinnitus, kvalme, opkastninger og synsforstyrrelser er hyppige bivirkninger.

 

Clindamycin:

Så længe i.v. behandling er nødvendig, dvs. patienten endnu ikke stabiliseret og ikke i stand til at tage medicin per os, suppleres med i.v. clindamycin.

Inj. clindamycin børn 10 mg/kg og voksne 600 mg i.v. x 3

Når patienten er stabiliseret, kan tage medicin p.o. og parasitæmigraden er under 1 % ved to målinger ophører i.v. behandlingen og der gives oral behandling, enten Malarone eller Riamet® i fuld dosering som under ”ukompliceret falciparum malaria” (se ovenfor) i en vanlig tre-dages kur.

 

Gravide behandles med kinin og clindamycin begge initialt i.v. som angivet ovenfor og senere, når de er stabile med tabl. Kinin 10 mg/kg x 3 og kaps. Clindamycin 600mg x 3 til en total behandlingslængde på 7 dage.

 

Komplikationer og anden behandling:

På grund af risiko for nyresvigt anlægges KAD til måling af timediurese på alle patienter med kompliceret falciparum malaria.

 

Hypoglykæmi kan optræde ved svær falciparum malaria og forværres under kinin-behandling. Behandles med i.v.-glucose.

 

Cerebral malaria behandles symptomatisk inkl. evt. respiratorbehandling. Steroid er kontra-indiceret.

 

Blackwater fever (hæmoglobinuri) behandles med forceret diurese 4-5 l/døgn. Prednisolon 20 mg x 3 kan overvejes. Dialyse ved behov.

 

Udskiftningstransfusion overvejes ved parasitæmigrad > 30 % eller ved parasitæmigrad > 10 % og multiorgansvigt.

 

Patienter med kompliceret falciparum malaria har en øget risiko for at få specielt gram-negativ sepsis. Sepsis behandling bør derfor indledes på vide indikationer. Der anbefales opstartet behandling med fx ceftriaxon i.v., da salmonella spp. hyppigt er årsagen.

 

Shock, DIC og hyperkaliæmi behandles efter sædvanlige retningslinier. Lungeødem kan i sig selv skyldes en af malaria parasitter forårsaget skade af lungekapillærene. Denne kan være refraktær overfor furosemid behandling, og overhydrering af patienter med alvorlig malaria bør undgås.

 

Kontrol under behandling af både kompliceret og ikke-kompliceret falciparum malaria:

Parasitæmigraden følges daglig indtil der foreligger negative malariaudstrygninger. Klinisk bedring og fald i parasitæmigrad sker normalt indenfor 1-2 døgn, men det er ikke usædvanligt at se en enkelt feberstigning efter opstart af behandling.

Hb, EVF, trombocyttal, kreatinin, ALAT, p-glucose, lactat m.m. kontrolleres efter behov til patienten er over den akutte fase.

 

Behandling af benign malaria = VMO-former

Anfaldsbehandling

P. vivax, -ovale og –malariae behandles med hydroxyklorokin(tbl. Plaquenil®. Til voksne gives tbl. Plaquenil 200 mg fordelt med:

 

Initialdosis 800 mg = 4 tbl., 6 timer senere 400 mg = 2 tbl, herefter 2 tbl. dgl. i 2 døgn (i alt 10 tabl. over 3 dage)

 

Til børn gives i alt Plaquenil 40 mg/kg. Dosis fordeles over 3 døgn i samme forhold som hos voksne (2:1:1:1). Tiden 0: 13 mg/kg; efter 6 timer 6,5 mg/kg; herefter dgl. 6,5 mg/kg

 

Der er rapporteret om klorokin-resistent P. vivax primært fra Papua Ny Guinea og Indonesien, men også fra Myanmar, Indien samt Central- og Sydamerika.

Klorokin-resistent P. vivax behandles som ukompliceret falciparum malaria.

 

Relaps profylakse:

Alle patienter, under alle omstændigheder patienter der ikke er etniske nordeuropæere, skal undersøges for glucose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel før start på primakin behandling, som kun gives ved positivt fund af G6PD.

Patienter med malaria forårsaget af P. vivax eller P. ovale behandles med primakin for så vidt muligt at udrydde leverformer (hypnozoitter) og dermed forhindre tilbagefald. Der er tiltagende problemer med relaps af P. vivax efter behandling med primakin, hvorfor der anbefales højere dosis end tidligere:

Dosering af primakin som relaps profylakse ved:

 

P. ovale

P. vivax

Voksne

Tbl. primakin 15 mg x 1 dagl. i 14 dage

Tbl. primakin 30 mg x 1 dagl. i 14 dage

Børn>15kg

Tbl. primakin 0,25 mg/kg x 1 dagl. i 14 dage

Tbl. primakin 0,5 mg/kg x 1 dagl. i 14 dage

 

Behandling med primakin kan startes når patienten er klinisk rask efter sin vivax el. ovale malaria.

Ved svigt af primakin-behandling med tilbagefald af vivax-malaria behandles det akutte anfald atter med tbl. Plaquenil som ovenfor. Herefter kan forsøges med tbl. primakin 45 mg x 1 ugentlig og tbl. Plaquenil 400 mg x 1 ugentlig i 8 uger. Relaps ses ikke helt sjældent trods primakin behandling.

Gravide og børn < 15 kg må ikke få primakin. Børn < 15 kg og gravide kan undtagelsesvist sættes i langtidsprofylakse med Plaquenil® (børn 6,5 mg/kg per uge, voksne 400 mg Plaquenil® per uge) til de kan behandles med primakin.

Primakin kan medføre methæmoglobindannelse, anæmi, leukopeni, abdominalsmerter og hos individer med G6PD-mangel desuden hæmolytisk anæmi. Patienter skal oplyses om bivirkninger med besked på at henvende sig ved åndenød og/eller cyanose.

Udskrivelse og ambulant kontrol:

Patienter med falciparum malaria kan udskrives når den kliniske tilstand tillader det og de har klart faldende parasitæmi, men følges med blodprøver dagligt til de er parasitfrie.

Patienter der har modtaget Artesunate skal kontrolleres 1-2 gange ugentligt i 4 uger for hæmolyse.

Der skal foretages ambulant malariaudstrygning på dag 7 og 28 efter opstart af behandling. Ved begge lejligheder skal de være parasitfri. I modsat fald må de formodes at have resistent malaria og skal have gentaget malaria behandling med et andet regime.

Patienter skal informeres om at henvende sig ved forværring og ved recidiv af feber indenfor 3 måneder.

Patienter, der har været indlagt på mistanke om malaria, skal informeres om, at selvom der ikke under den aktuelle indlæggelse er påvist malaria, udelukker det ikke at de kan være smittet med malaria. De bør derfor som alle andre undersøges for malaria igen ved fornyet feberepisode op til 3 måneder efter hjemkomst fra malaria område.

Patienter med benign malaria kan behandles ambulant, hvis tilstanden tillader det. Ved infektion med P. vivax eller P. ovale udleveres tbl. primakin til 14 dages behandling, når de er fundet G6PD positive (se ovenfor) og patienterne instrueres i at henvende sig, hvis de får bivirkninger.

 

 

 

 

Oversigt over behandling af malaria:

Parasit

Kommentarer

 

Førstevalg

Alternativ

P. falciparum og uklassificerbar malaria

Ukompliceret

 

 

 

Malastad ikke brugt som profylakse

Riamet eller Malastad

Lariam

Malastad brugt som profylakse

 

Riamet

 

Lariam

 

Graviditet 1. trimester

 

Kinin p.o. + clindamycin p.o.

 

 

Graviditet 2-3. trimester

Riamet

 

Kinin p.o. + clindamycin p.o.

Kompliceret

 

Artesunate iv. + afslut med Riamet eller Malastad

Kinin i.v. + doxycyklin/clindamycin p.o. I 7 dage

Graviditet 1. trimester

 

Kinin i.v.+ clindamycin i.v., senere p.o.

 

Graviditet 2-3. trimester

Arteunate i.v. + clindamycin i.v., senere p.o. Afslut med Riamet

Kinin i.v. + clindamycin i.v., senere p.o.

P.vivax og

P. ovale

 

Anfaldsbehandling

Plaquenil

Riamet eller Malastad

Forebyggelse af relaps(gives ikke til gravide, børn<15kg og pt. med G6PD-mangel)

Primakin

 

P. malaria

 

 

Plaquenil

 

 

 

Referencer

 

SSI

Dansk Selskab for Infektionsmedicin. Malaria: Diagnostik og behandling. 2012