Atopisk dermatitis
Formål…………………………………………………………………………………………………….…………1
Baggrund...……………………………………………………………………………………………….…………1
Prævalens / incidens…………………………………………………………………….…………….…1
Forløb…………………………………………………………………………………….………………. 2
Komorbiditet………..…………………………………………………………………….……………… 2
Diagnose………………..……………………………………………………………………………………….... 2
Differentialdiagnoser…………………………………………………………………….………………..…….…2
Ved forværring af eksem overvej…………………………….………………………………….…………….…2
1. infektion..…………………………………………………………………………….…………….…2
2. Irritanter…………………………………………………………………………….………………...3
3. Mekanisk påvirkning..….………………………………….……………………….……….……... 3
4. Varme og sved……………………………………………………….………….………….……….3
5. Stress …………………………………………………….………………………………….…….…3
6. Allergier……………………………………………………………………………………….…….. 4
Behandling………………………………………………………………………………….……………….……. 4
Vask……………………………………………………………………………………………………….4
Fede creme……………………………………………………………….………………………………4
Wet Wrap behandling……………………………………………………………………………………5
Behandling med topikale glucokortioider / binyrebark creme…..…………………………………...5
Fingerspids-reglen!..……………………………………………………………………………………..5
Topikale calcineurin inhibitor (TCI): Protopic og Elidel…………… …………….…………………..5
Behandling af hudinfektioner………...………………………………………………………….………5
Henvisning til Dermatolog…………………………………………………………………………………………6
Erhvervsvejledning……………………………………………………………………………………………...…6
Gode råd……………………………………………………………………………………………………………6
Kløe………………………………………………………………………………………………………..6
Eksemskole……………………………………………………………………………………………….6
Referencer…………………………………………………………………………………….……………………6
Forkortelser
AD: Atopisk Dermatitis
Baggrund:
Prævalens / incidens:
Atopisk Dermatitis (AD)/børneeksem er en kronisk, eller kronisk tilbagevendende, eksemsygdom. AD er en af de hyppigste hudsygdomme blandt børn med en prævalens på 15-20% hos børn og 1-3 % hos voksne. Incidensen er øget 2 til 3 fold de sidste 50 år i de industrialiserede lande, en stigning der nu er stagneret. Incidensen stiger stadigt i udviklings-landene. (1) (2). AD er ikke i sig selv en allergisk sygdom, men en inflammationssygdom i huden og en hud barrierer sygdom. Der er en stor genetisk komponent i AD.
Forløb:
Hovedparten (godt 70%) debuterer i de første 5 leveår (Størstedelen heraf har debut mellem 12 og 18 måneders alderen). Mindre end 10 % debuterer i voksenalder.
Hovedparten har mild-moderat sygdom med aftagende sværhedsgrad de første leveår (1) (2)
Komorbiditet:
AD er associeret til IgE produktion (derfor ofte meget høj Total IgE), astma, allergisk rhino-konjunktivitis type I hypersensibilitet og fødevareallergi. Op til 70% af børn med svær atopisk dermatitis udvikler astma sammenlignet med 20-30% af børn med mild atopisk dermatitis. Ca. 30% udvikler allergisk rhinoconjunktivitis. Tidlig debut af AD øger risikoen for samtidig fødevareallergi. Hos børn med debut af svær eksem før 3 års alderen ses således fødevareallergi hos ca. 1/3. Primært i voksenalderen ses tæt association mellem AD og kontakteksem inklusiv allergisk håndeksem (2)
Diagnose:
Diagnosen kræver ifølge ”U.K Working party kriterier for Atopic Dermatitis” følgende:
Kløende hududslæt
samt mindst 3 af nedenstående
• typisk lokalisation (aldersafhængig*)
• personlig astma eller høfeber, eller atopi hos 1. grads slægtninge
• tør hud
• synlig bøjefureeksem
• sygdomsstart < 2 år
* Typisk lokalisation: Børneeksem hos spædbørn (0-12 mdr.) ses oftest på kinder, hage, håndrygge og strækkesider af ben og arme, mens bleområdet som regel er uden eksem. Børnene kan reagere på kløen fra de er 1-2 måneder gamle. Børneeksemet ændrer karakter efter halvandet til to-års-alderen til “klassisk” børneeksem og er typisk lokaliseret i bøjefurer, f.eks. knæhaser og albuebøjninger, men ses dog også ved håndled og ankler (2)
Differentialdiagnoser:
Ved forværring af eksemet overvej:
1. Infektioner
S. aureus findes på huden ved 90% af AD patienterne, hvorfor infektion er en klinisk diagnose (Impetigo og Echtyma). Graden af koloniseringer samt forekomst af superantigen-producerende stammer af S. aureus er korreleret til graden af inflammation. Impetigo kan opstå i eksemet (gule skorper og pustler).
Virale infektioner i huden: Patienter med atopisk dermatitis har en øget tendens til at udvikle disseminerede virale infektioner i huden. Oftest ses Herpes simplex Virus (eczema herpeticum) og pox virus forårsagende Molluscum contagiosum. Samtidig ses infektion med Coxsackievirus A6 (Atypical Hand, Foot, and Mouth Disease) tiltagende hyppig.
De virale infektioner fører oftest også til opblussen af selve eksemsygdommen
Sensibilisering overfor Malasszia ses hos patienter med head-and-neck-dermatitis. Eradikation er korreleret med bedring af eksem og nedsat forbrug af lokalsteroid (2).
2. Irritanter
Irritanter fra omgivelserne (kulde, sne, væsker, klorvand i svømmehallen mm.) kan fremkalde opblussen af patientens AD (1)(2)
3. Mekanisk påvirkning
Tøj lavet af uld virker mekanisk irriterende på AD hud. Anden gentagen berøring af huden (som når patienten klør sig eller eks. ved patientens nakken hvor hårgrænsen konstant berører huden) kan fremkalde en forværring lokalt. Samtidig er det lindrende for kløen, at være påklædt i tyndt og ikke irriterende stof (eks bomuld) (1)(2)
4. Varme og sved
Sved forværrer både kløe og via den mekaniske kradse påvirkning også selve eksemet.
5. Stress
Vedvarende psykologisk stress forværrer permeabiliteten i hudbarrieren via hæmning af syntesen af ceramider, cholesterol, frie fede syrer og ændring af corneodesmosomer, og kan forværre atopisk eksem. Stressreduktion kan medvirke til at forbedre de kutane manifestationer. (1)(2)
6. Allergener
Fødevareallergi ved AD patienten:
AD skyldes ikke fødevareallergi, men er en stærk risikofaktor for udvikling af fødevareallergi. Samtidig kan samtidig fødevareallergi forværre den atopiske eksem, og gøre den svære at styrer. Dette ses særligt hos børn < 6 år og sjældent hos større børn og voksne.
Ved børn med AD findes der meget ofte målbare antistoffer – og ofte er uden klinisk relevans. Der skal således kun måles IgE for fødevarer der er anamnestisk mistanke om allergi for.
Følgende skal derfor udredes for fødevare allergi:
• Børn med moderat til svært eksem, især ved debut i de første 6-8 levemåneder, bør undersøges for sensibilisering for udvalgte fødevareallergener og efterfølgende provokeres ved påvist sensibilisering for klinisk relevante allergener.
• Børn med opblussen af eksem ved indtagelse af bestemte føde emner.
• Børn med andre symptomer på fødevareallergi. (Se instruksen ”Fødevareallergi”).
Hvilke allergener bør man teste for?:
• æg og mælk.
• Derudover kan det være relevant hos nogle børn at undersøge for hvede, hasselnødder, peanuts, soja eller torsk afhængig af anamnese (type I reaktion eller opblussen af eksem efter indtag af specifikke fødevarer) og familiens kostvaner.
OBS: Man anbefaler ikke familien at lave hjemmeprovokationer efter en eliminations periode. AD patienter med en positiv fødevareprovokation vil hos ca. 90% reagere med en straksreaktion (Type I reaktion) – enten alene eller i kombination med opblussen af eksemet, mens kun ca. 10% reagerer med opblussen af eksem alene. Fødevareprovokation af sensibiliserede børn med eksem, bør derfor – i lighed med alle andre børn – foregå under anafylaksiberedskab (3) (Se instruksen ”Fødevareallergi”)
Lokal udslæt omkring munden hos børn efter indtagelse af mad (særligt syrlige emner som citrusfrugter, tomater og ketchup) skyldes ikke allergi.
Luftbårne allergener har vist sig at kunne fremkalde eksem forværring. Mellem 30-50% af AD patienter lider at allergi for luftbårne allergener. Oftest er der her tale om allergi mod støvmiderne D. farinae eller D. pteronyssinus, pollen allergener eller allergener fra dyr (hund, kat, hest ol)
Når muligt, skal patienten helt undgå kontakt til allergenerne. Alternativt minimerer kontakten.
Der er studier der viser lille effekt af madrasbetræk mod støvmider. Ligeledes ses der i nogle studier effekt på eksemen af hyposensibilisering for støvmider (5)(6)
Kontakallergener. Type IV hypersensibilitet (Type IV: allergi ved kontakt med huden IKKE indtagelse i fødevarer) ses særligt for nikkel, kobber og parfume hos børn med AD og metaller, parfume og konserveringsmidler ved voksne AD patienter. Således har 25% af alle voksne AD patienter har samtidig kontaktallergi. Der er en positiv sammenhæng mellem sværhedsgraden af atopisk eksem og forekomsten af type IV hypersensibilitet.
Behandling
Målene for behandling af atopisk dermatitis er:
1. Kontrol af akutte tilfælde med opblussen
2. Vedligeholdelsesbehandling når huden er i ro
3. Behandling af komplikationer, f.eks. infektioner
4. Uddannelse af patienten og patientens familie til at håndtere sygdommen og dens behandling, således at livskvaliteten øges. Behandlingen kan være topikal, systemisk eller begge dele, afhængigt af sværhedsgraden samt kontrol af forværrende faktorer
Figur fra ”Dansk Dermatologisk Selskab: Udredning og behandling af patienter med atopisk dermatitis”
Vask
Børn med AD skal som andre børn bades når de er beskidte. Oftest 2-3 gange om ugen. Brusebad er at foretrække men korte karbade i lunkent vand uden tilsat sæbe kan også anvendes.. Når karbadet afsluttes, skal barnet vaskes med allergivenligt sæbe af afbruses for at nedbringe antallet af bakterier på huden.
I perioder med svær eksem eller eksem forværring, kan daglige bade være tilrådeligt.
Umiddelbart efter badet skal barnet indsmøres i fede creme.
Fede creme
Fede creme gavner huden, bl.a. fordi det
• bibeholde en vis grad af hydrering af epidermis og derved holder huden blod og smidig
• lægger sig som en beskyttende og okkluderende barriere over huden, hvilket mindsker fremkomsten af mikrofissurer
• forebygger kløe
Valg af fede creme: Brug en fed creme (gerne omk. 70% vinter, evt. mindre fed om sommeren. Altid over 20%). Uden parfume. Patientpræference den vigtigste faktor for valg af fugtighedscreme.
Der skal smøres med fede creme mindst 1 gang dagligt – gerne oftere, også i perioder uden eksem.
Det er muligt i henhold til servicelovens §41 at søge om økonomisk dækning af udgifter til fugtighedscremer. Familien skal i så fald kontakte deres socialrådgiver.
Wet Wrap behandling
• Kan bruges ved meget tør hud, enten lokalt f.eks. arme eller underben, eller over hele kroppen. Der skal bruges Warming 85% creme, og det må ikke anvendes ved tydelig infektion i huden
Behandling med topikale glucokortikoider / binyrebark creme
Topikale glucokortikoider er førstevalg til behandling af moderat til svært eksem.
Glucokortikoider findes i fire styrker:
• Gruppe I (svag). F.eks. Hydrocorticoid og Mildison.
• Gruppe II (middel). F.eks. Locoid
• Gruppe III (stærk). F.eks. Diproderm, Betnovat og Elocon.
• Gruppe IV (ekstra stærk). F.eks. Dermovat.
Valg af binyrebark creme efter lokalisation:
Omk. øjne samt i genitalområdet: Gruppe I
Ansigtet i øvrigt, nakke og hals samt hovedbund: Gruppe I eller II
Krop samt arne og ben: Gruppe II eller III.
Akut glucokortikoid behandling af eksem:
• Der skal smøres 1 gang dagligt på områder med eksem (Der er ikke dokumenteret væsentlig bedre effekt af mere en 1 daglig smøring) (7)
• Dagligt smørebehov varer oftest 1-2 uger, men kan ved svær eksem vare længere. Ved behov for daglig smøring i mere end 3 måneder, skal systemisk behandling overvejes.
• Når eksemen og hudkløen er under kontrol pauseres behandlingen.
• På områder hvor eksemen vanligt recidiverer efter endt behandling, kan vedligeholdesbehandling overvejes (Dvs. Når eksemen er behandlet ned, fortsættes smøring med vanlige binyrebark creme 1 gang dagligt, 2 dage om ugen fast i 1-3 mdr). Dette mindsker risiko for genopblussen af eksemet (2)
Fingerspids-reglen!
Brug den mængde hormoncreme, der kan ligge på det yderste led af din pegefinger, til at smører på et område svarende til to håndflader. (De fleste patienter bruger et alt for tyndt lag)
Topikale calcineurin inhibitor (TCI): Protopic og Elidel
• Indregistrerede til brug hos patienter over 2 år
• Påføres initialt 2 gange dagligt, kan efter 1-2 uger forsøget nedtrappet til 1 gang dagligt.
• Protopic er indregistreret i en 0,03% salve til børn og en 0,1% salve til voksne
• Protopic er at sammenligne med et middelstærkt lokalsteroid mens Elidel er mindre potent.
• Fordelen ved TCI er, at de ikke inducerer hud atrofi. Er derfor særligt velegnet til sarte hudområder som øjenomgivelser / ansigt og hudfolder.
• Hypigste bivirkninger er en sviende og brændende fornemmelse i huden (i op til en time efter påføring. Forsvinder indenfor 1 uges brug) og lokal flushing / hud irritation ved samtidig alkohol indtagelse.
Behandling af hudinfektioner
Topikale antibakterielle midler (Eks. fucidin) og glucokortikoider tilsat antibakterielle midler (Eks. fusicort indeholdende fucidin og gruppe III binyrebark creme) bør begrænses af hensyn til resistensudvikling og risiko for sensibilisering.
Der er ikke sikker dokumentation for en bedre effekt af kombinationspræparater frem for steroidpræparater alene til behandling af inficeret eksem. Man fortsætter altså steroid behandlingen trods tegn på infektion, under forudsætning af at der opstartes systemisk antibiotisk behandling.
Systemisk antibiotiskbehandling foretrækkes over topikal antibakterielle midler.
Ved klinisk tegn på inficeret eksem, og ved svært forkradset eksem, kan rødt bad af området (kaliumpermanganatopløsning) medvirke til opheling af eksemet. OBS: Rødt bad er udtørrende så husk fede creme!
Ved mistanke om eczema herpeticum podes der, og opstartes systemisk Aciclovir før der er svar på podningen. Ved stærkt begrundet mistanke fortsættes behandlingen trods neg. podningssvar. Dette tillader binyrebark-behandling på området trods mistanke om herpes infektion. Overvej
Henvisning til Dermatolog
Systemisk behandling varetages af dermatologisk afdeling eller hudlægerne ved Hudcenter Nord, Fyrkildevej 7.
Når en patient videre henvises med henblik på yderligere vurdering og behandling, kan det være hensigtsmæssigt at bestille blodprøver der muliggør opstart af midler med immunhæmmende virkning (Blodprøver: hæmatologi, ALAT, væsketal, PIIINP)
Erhvervsvejledning
Børn med AD har en massiv øget risiko for at udvikle kontakteksem i voksenalderen. De skal derfor tilbydes erhvervsvejledning med fokus på dette.
Gode råd
Kløe
• Bedste behandling heraf er fede creme.
• kan lindres ved afkøling. Evt. ved brug af afkølede creme og/eller kølepude til idrætsskader (evt lavet af brunsæbe i en pose opbevaret i fryseren)
• Brug helst ikke sedering til natten, da problemet er recidiverende.
• Skal ses som tegn på sygdomsaktivitet, selv ved fravær af synligt eksem.
• Antihistaminer har ikke effekt på hudkløen.
Eksemskole
Anbefal varmt dine patienter, at tage på Eksemskole. Skolerne holder forskellige steder i landet og er gratis. Informationer herom kan findes på Astma-Allergi Danmarks hjemmeside.
Reference:
1. Atopic Dermatitis: Global Epidemiology and Risk Factors. Sophie Nutten. Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 1):8-16
2. Retningslinje Dansk Dermatologisk Selskab: Udredning og behandling af patienter med atopisk dermatitis. 2014 (http://dds.nu/wp-content/uploads/2014/04/ad-guidelines.pdf)
3. Allergiudredning af børn og unge. DPS (http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejledninger_2018/Allergiudredning_boern.pdf)
4. Celik-Bilgili et al: The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges: Clin Exp Allergy 2005
5. Cox L et al: Allergen immunotherapy: a practice parameter third update. J All Clin Imm. 2011
6. Wollenberg A et al: European guideline for treatment of atopic eczema – part I. JEADV 2018, 32, 657-682
7. Williams HC. Established corticosteroid creams should be applied only once daily in patients with atopic eczema. Bmj. 2007 Jun 16;334(7606):1272. PubMed PMID: 17569936. Pubmed Central PMCID: 1892503.
