Fysioterapi til indlagte patienter med hoftenær fraktur som er opereret med hemi- eller totalhoftealloplastik

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til indlagte patienter med collum femoris fraktur, pertrochantær eller subtrokantær femur fraktur, som er opereret med hemi– eller total hoftealloplastik med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen med særligt fokus på fysioterapeuterne i de ortopædkirurgiske teams i Aalborg og Thisted har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med collum femoris fraktur og pertrochantær, som er opereret med hemi– eller total hoftealloplastik.

2. Definition af begreber

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (1).

Hoftenær fraktur: Denne instruks omhandler fysioterapi til patienter med collum femoris fraktur, pertrokantær eller subtrokantær femurfraktur som er opereret med hemi- eller total hoftealloplastik

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med collum femoris fraktur eller pertrochantær femurfraktur, som er opereret med med hemi– eller total hoftealloplastik indlagt på ortopædkirurgiske sengeafsnit på Aalborg Universitetshospital i Aalborg og Thisted.

Patientgruppen er meget heterogen, vekslende fra kognitivt velfungerende og selvhjulpne ældre til sårbare og svækkede, demente patienter med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov. Patienterne er oftest over 65 år, og der er overvægt af kvindelige patienter. De fleste brud er forårsaget af trivialtraumer efter eksempelvis fald i hjemmet (2,3).

Patienterne er kendetegnet ved, at der er hævelse af operationsområdet, og i nogle tilfælde af hele det opererede ben. Der er smerter svarende til frakturstedet og adgangen for operationsområdet. Smerterne forværres ved bevægelse af hoften. Patienten har ofte svært ved at aktivere muskulaturen omkring hofteleddet (4).

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Alle patienter vurderes postoperativt af fysioterapeut. Fysioterapeuten påbegynder som udgangspunkt sin behandling indenfor 24 timer efter operationen. Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne herunder evne til forflytning, ledbevægelighed, muskelstyrke, smerte og hævelse. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder funktionstræning, specifik træning af det opererede ben, instruktion i brug af ganghjælpemidler samt instruktion i selvtræning og lejring.

Patienterne får udleveret og bliver instrueret i selvtræning ud fra pjecen: ”Sådan træner du når du har fået et kunstigt hofteled”.

Fysioterapi til patienter med collum femoris fraktur følger forløbsbeskrivelsen i den tværfaglige PRI-instruks ”Forløbsbeskrivelse af patientforløbet for hoftenære frakturer”.

Fysioterapeuten indberetter CAS-score til Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud (5).

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• Diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter
• Skadesårsag
• Operations- og røntgenbeskrivelse
• Operatørens postoperative plan, herunder specielle forholdsregler
• Patientens almene tilstand efter operationen, eksempelvis anæmi, blodtryk, konfusion, kvalme og smerter
• Patientens funktionsevne før operationen herunder behov for hjælp og hjælpemidler

3.3.2 Specielle forholdsregler

Patienten må som udgangspunkt træne med fuld vægtbæring på opererede ben. Fysioterapeuten skal dog under alle omstændigheder orientere sig om operatørens anvisning for belastningsgrad på det opererede ben.

Patienten skal efter operationen følge hofteregime på grund af luksationsrisiko. Hofteregimet indebærer, at patienten ikke må flektere over 90 grader, indadrotere eller adducere i hoften. Specielt kombinationer af disse bevægelser bør undgås. Patienten lejres derfor postoperativt med en abduktionskile imellem underekstremiteterne. Det tilrådes, at regimet som udgangspunkt overholdes 3 måneder (3,6).

I forbindelse med træning er det vigtigt, at patienten smertedækkes tilstrækkeligt. Fysioterapeuten samarbejder med læge og sygeplejerske om smertebehandlingen.

Patienterne behandles som standard med 2 l. ilt-tilskud de første døgn. Se PRI-instruks: https://pri.rn.dk/Sider/18794.aspx.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med fokus på funktionsevne, ledbevægelighed, muskelstyrke, smerte og hævelse samt hjælpemiddel- og genoptræningsbehov.

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:

3.4.2 Indhold

I anamnesen klarlægges

• Patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerteniveau – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (7).
• Patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder patientens kognitive tilstand
• Patientens sociale forhold herunder boligforhold og – indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin, og adgangsforhold til toilet/bad
• Patientens forventninger til og mål med behandlingen
• Selvrapporteret basismobilitet inden indlæggelsen vurderes ved CAS-score hos patienter på eller over 65 år (8).

Inspektion

• Vågenhedstilstand
• Hvilestilling af det opererede ben
• Vurdering af lungefunktion herunder respirationsmønster, sekret, hoste og dyspnø i hvile og aktivitet. Der måles eventuelt saturation

Stillings- og funktionsundersøgelse

• Patientens evne til at forflytte sig i sengen herunder at sætte sig på sengekanten
• Patientens sidde-, stand- og gangfunktion samt evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og/eller stol, herunder patientens behov for personstøtte og hjælpemidler
• Patientens evne til trappegang hvis muligt og relevant
• Patientens evne til at holde og genfinde balancen i siddende, stående og i bevægelse.

Muskelfunktionsundersøgelse

• Vurdering af muskelstyrke over de store led i UE og hvis relevant i OE

Ledbevægelighedsundersøgelse

• Aktiv og passiv bevægelighed i hofte-, knæ- og fodled, herunder bevægeudslagets størrelse, bevægelsens kvalitet og endfeel. NB med hensyntagende til hofteregimet.

Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.

3.4.3 Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse, og på baggrund heraf tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at:

• Patienten er velinstrueret i og kan mestre hofteregimet
• Forebygge postoperative komplikationer eksempelvis hævelse, nedsat bevægelighed eller respiratorisk dysfunktion
• Patienten hurtigst muligt opnår selvstændig forflytning og sikker gangfunktion med passende hjælpemiddel så udskrivelse til eget hjem eller anden relevant bolig kan foregå på forsvarlig vis
• Patienten opnår god bevægelighed og muskelfunktion i det opererede ben
• Patienten lærer teknikker til at kontrollere hævelse i det opererede ben og til at forebygge dyb venetrombose
• Patienten inden udskrivelse så vidt muligt er velinstrueret i selvtræning
• Sikre, at patienten får foretaget en faglig vurdering med henblik på behovet for genoptræningsplan

3.5.2 Indhold

Instruktion i hofteregime

Hofteregimet har til hensigt at forebygge, at hoftealloplastikken lukserer.

Fysioterapeuten informerer ved første postoperative kontakt patienten om hofteregimet (6). Under hele indlæggelsen bliver der lagt vægt på at indøve overholdelse af det anbefalede regime i forbindelse med dagligdagsaktiviteter.

Der findes svag evidens for hofteregime, som bygger på anbefalinger fra og konsensus med afdelingens specialeansvarlige overlæge.

Tidlig mobilisering

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge immobiliseringsfølger og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed (3,9).

Fysioterapeuten tilser patienten første gang inden for 24 timer efter operationen (for Aalborg: ved operation lørdag ses patienten i mandag). Fysioterapeuten instruerer patienten i at foretage forflytninger i sengen, til siddende på sengekant, tilbage til liggende samt i at rejse sig fra og sætte sig i stol eller på sengekant. Så snart patientens almentilstand tillader det og helst indenfor 24 timer, mobiliserer fysioterapeuten patienten til stående og senere gående med ganghjælpemiddel samt til trappegang, hvis dette er relevant. Funktionstræningen foregår inden for de retningslinjer, der er i hofteregimet. Fysioterapeuten tilstræber, at gangtræningen føles meningsfuld og målrettet for patienten, eksempelvis ved gang til/fra toilet og fysioterapeuten har derfor særligt fokus på patientens aktive deltagelse.

Retningslinjer fra det britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) som senest er revideret i 2017 samt det danske Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud påviser ved litteraturgennemgang at tidlig mobilisering samt daglig fysioterapeutisk intervention til patienter med hoftefraktur fremmer generhvervelsen af tidligere funktionsniveau og reducerer udvikling af pneumoni og delir (Level 1) (3,8).

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af dyb vene trombose.

Ved første kontakt introducerer fysioterapeuten patienten til fodvip minimum 20 gentagelser hver time. Endvidere instruerer fysioterapeuten patienten i lejring med elevation af det opererede ben over hjertehøjde. Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (9,10) hos raske (11). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Respirationsfysioterapi

Respirationsfysioterapi har til hensigt at forebygge og behandle postoperative lungekomplikationer ved at optimere ventilations- og respirationsmuskelforhold og at lette sekretopbringningen (12).

Ved postoperative lungekomplikationer iværksættes respirationsfysioterapeutisk indsats. Fysioterapeuten kan behandle med mobilisering, dybe respirationsøvelser, Positive Expiratory Pressure (PEP) eller Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). For de enkelte respirationsfysioterapeutiske interventioner se instruksen ”Fysioterapi til patienter der har fået foretaget central karkirurgi”.

Respirationsfysioterapi til ortopædkirurgiske patienter bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (Level 5).

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning i hofte-, knæ- og fodled samt den omkringliggende muskulatur.

Fysioterapeuten instruerer ved den første postoperative kontakt patienten i ledet aktive bevægeøvelser for hofte-, knæ- og fodled. Målet er at patienten udfører 2-3 sæt af 15-20 øvelser 2 gange dagligt i begge ben. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten.

Træningen progredieres fra ledet aktive til aktive bevægeøvelser afhængigt af patientens funktionsevne.

Der er udført enkelte studier som alle viser mindre effekt af interventionen (Level 3 og 4) (13). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke reducerer svækkelse af muskulaturen og medvirker til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne (14,15).

Fysioterapeuten instruerer ved den første postoperative kontakt patienten i styrkeøvelser for gluteal- og lårmuskulatur fra den udleverede pjece. Målet er at patienten udfører udfører 2-3 sæt af 15-20 øvelser 2 gange dagligt med begge ben under indlæggelsen. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten.

Flere studier viser at tidlig iværksættelse af træning af især knæets ekstensorer har effekt på styrke og funktionsniveau efter hoftebrud (Level 2) (14,15).

Instruktion i selvtræning efter udskrivelse

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Øvelserne gives med henblik på at vedligeholde ledbevægelighed, forebygge muskelatrofi og afkalkning af knogler samt genvinde tidligere funktionsevne. Desuden skal træning efter udskrivelsen medvirke til at forebygge yderligere faldepisoder (2).

Inden udskrivelsen udvælger fysioterapeuten sammen med patienten de mest relevante øvelser fra den udleverede pjece, således at patienten kan fortsætte træningen i hjemmet. Selvtræning suppleres i langt de fleste tilfælde med almen genoptræning i kommunalt regi efter udskrivelsen.
Guideline Nationale kliniske retningslinjer for hofteartrose – ikke-kirurgisk behandling og genoptræning efter total hoftealloplastik (sst.dk)

3.5 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet og ergoterapeuten om at motivere patienten til at bruge de udleverede ganghjælpemidler og udnytte den opnåede funktionsevne i forbindelse med bad og toiletbesøg. Sammen med ergoterapeuten vurderer fysioterapeuten patientens behov for hjælpemidler og udlåner disse. Der udlånes kun hjælpemidler til overholdelse af regime. Øvrige hjælpemidler skal patienten låne af kommunen som led i genoptræningen.

Omhyggelig og tidlig planlægning af patientens udskrivelse er nødvendig for at forebygge postoperative komplikationer og tab af færdigheder. Planlægning af udskrivelse er en tværfaglig proces mellem alle faggrupper, hvor man i fællesskab skaber overblik over patientens og de pårørendes ressourcer og behov. Det tilstræbes derfor, at der afholdes en daglig, tværfaglig konference mellem fysioterapeut, ergoterapeut, plejepersonale og læge (4).

3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patient, pårørende, plejepersonale og ergoterapeut de hjemlige forhold med henblik på, om patienten kan klare sig i eget hjem med relevante hjælpemidler.

Fysioterapeuten udfører CAS score ved udskrivelse eller overflytning til anden afdeling eller andet sygehus.

Fysioterapeuten på udskrivende sygehus vurderer i samarbejde med ergoterapeuten patientens behov for almen genoptræningsplan og udarbejder denne.

4. Referencer

1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.
2. Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. In: Sherrington C, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2011 [cited 2018 Jan 4]. p. CD001704. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412873
3. Dansk Sygeplejeråd, Danske fysioterapeuter, Dansk Ortopædisk Selskab. Referenceprogram for patienter med hoftebrud [Internet]. 2008. Available from: http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/Guidelines/Referenceprogrammer/Referenceprogram_for_patienter_med_hoftebrud2008.pdf
4. Hölmich P, Lauritzen JB, Kristian T. Hofte. In: Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2009. p. 584 sider, illustreret.
5. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram. Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud - RKKP [Internet]. [cited 2018 Jan 4]. Available from: http://www.rkkp.dk/om-rkkp/de-kliniske-kvalitetsdatabaser/hoftenaere-laerbensbrud/
6. Dansk Ortopædisk Selskab og Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastikkirurgi. Referenceprogram. 2006;(November).
7. Kristensen MT, Andersen L, Bech-Jensen R, Moos M, Hovmand B, Ekdahl C, et al. High intertester reliability of the Cumulated Ambulation Score for the evaluation of basic mobility in patients with hip fracture. Clin Rehabil [Internet]. 2009 Dec 18 [cited 2018 Jan 4];23(12):1116–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923208
8. NICE National Clinical Guideline Centre. The management of hip fracture in adults. 2011;(May). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/evidence/full-guideline-183081997
9. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080
10. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432
11. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0
12. Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
13. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. In: Katalinic OM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010 [cited 2018 Jan 11]. p. CD007455. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824861
14. Diong J, Allen N, Sherrington C. Structured exercise improves mobility after hip fracture: A meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med. 2016;50(6):346–55.
15. Kronborg L, Bandholm T, Palm H, Kehlet H, Kristensen MT. Effectiveness of acute in-hospital physiotherapy with knee-extension strength training in reducing strength deficits in patients with a hip fracture: A randomised controlled trial. PLoS One. 2017;12(6):1–18.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>