Lipidklinikken – patientforløbsbeskrivelse for patienter med dyslipidæmi

Formål

Planlægge et effektivt og koordineret forløb for patienter med dysreguleret lipidstatus.

Om Lipidklinikken

Lipidklinikken er en del af Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og blev oprettet ultimo 2002. Lipidklinikken beskæftiger sig med udredning, behandling og opfølgning af patienter med dyslipidæmi med henblik på at nedsætte de pågældendes risiko for udvikling og/eller forværring af aterosklerose og hjerte-kar- sygdom. Lipidklinikken forfatter generelle retningslinjer for håndtering af dyslipidæmi. Lipidklinikken modtager henvisning fra praktiserende læger og sygehusafdelinger i Region Nordjylland. Andre sundhedsfaglige kan kontakte Lipidklinikken telefonisk eller pr. mail med konkrete spørgsmål relateret til behandling.

Patientkategorier

• Patienter med dyslipidæmi, der trods standardbehandling har utilfredsstillende lipidværdier eller uacceptable bivirkninger af behandling
• Patienter mistænkt for familiær hyperkolesterolæmi (FH) qua et eller flere af følgende karakteristika:
- • LDL-kolesterol > 5-6 mmol/l
- • Senexantomer
- • Ophobning af tidlig iskæmisk hjertesygdom i nærmeste familie
- • Hyperkolesterolæmi i nærmeste familie
• Yngre patienter (< 40 år) med hjerte-kar-sygdom uden oplagt ætiologi
• Tvivl om indikation for medikamentel, livslang lipidregulerende behandling hos personer uden hjerte-kar- sygdom
• Andre hvor der er tvivl om udredning og behandling af dyslipidæmi.

Lipidklinikken dækker primært problematikker i relation til aterosklerose og iskæmisk hjerte-kar-sygdom, men ikke tilstande med adipositas og diabetes mellitus uden tilstedeværelse af dyslipidæmi.

Henvisning og visitation

Patienthenvisninger visiteres dagligt af afdelingens læger. Patienterne indkaldes efter gældende ventetidsgarantier. Nogle patienter konfereres med henvisende læge med henblik på fortsat kontrol i almen praksis uden indkaldelse til Lipidklinikken.

Henviste patienter får tid i Lipidambulatoriet. Der fremsendes elektronisk indkaldelse vedhæftet skema til selvregistrering (før det ambulante besøg) af medicinindtag og kostvaner (HjerteKost-skema) samt information om blodprøvetagning ca. 1 uge før den ambulante tid, således at svaret foreligger ved fremmødet. Blodprøver

indeholder lipidstatus, screening for sekundær dyslipidæmi og måling af vigtige risikomarkører for hjerte-kar- sygdom.

Udvalgte patienter med hypertriglyceridæmi (der hyppigt er betinget af uhensigtsmæssig kost og livsstil) visiteres til ambulant forløb udelukkende ved klinisk diætist. Se uddybende forløbsbeskrivelse senere i dokumentet.

Det ambulante fremmøde

Nyhenviste patienter ses primært af læge og diæstist. Ved opfølgende konsultationer ses patienten enten af læge, sygeplejerske eller diætist afhængig af behandlingsstrategien.

Lægekonsultation

• Indledende vurdering ud fra henvisningen
• Vurdering af risiko for hjerte-kar-sygdom. Dette omfatter ikke blot lipidstatus, men en samlet risikovurdering baseret på alder, køn, lipidstatus, rygestatus, forekomst af diabetes mellitus, blodtryksniveau, familieanamnese, (over)vægt og laboratoriesvar. Derudover søges risikoen klassificeret efter såvel danske som internationale guidelines.
• Vurdering af behov for medikamentel behandling, herunder dosis og type

• På basis af vurderingen lægges der i samarbejde med patienten en behandlingsplan indeholdende følgende ved første ambulante fremmøde:
- • Behandlingsmål: Blodprøvesvar gennemgås med patienten og sættes i relation til ønskværdige værdier og gennemsnitsværdier hos jævnaldrende.
- • Arbejdsdiagnose
- • Information om mulige virkninger og bivirkninger ved behandling for at give patienten bedst muligt grundlag for at diskutere og træffe sit valg
- • Instituering af valgt behandling
- • Aftale om opfølgning i Lipidklinikkens regi, opfølgning hos egen praktiserende læge eller ingen yderligere kontrol
- • Udlevering af blodprøvesvar i kopi, evt. recept (elektronisk), orientering om ny blodprøvetagning
- • Indhentning og dokumentation af informeret samtykke til behandlingsplanen

• Behandlingsplanen justeres i tilfælde af:
- • Nye undersøgelsesresultater, eksempelvis lipidstatus
- • Væsentlig ændring i patientens tilstand, eksempelvis bivirkningssymptomer
- • Ændringer i patientens diagnose(r)

Medikamentel behandlingsstrategi:

Se PRI-dokument ”Medikamentel behandling af dyslipidæmi”.

• Den medikamentelle behandlingsstrategi følger de danske og europæiske retningslinjer på området.

Desuden vil der i udvalgte tilfælde blive lagt vægt på de nyeste forskningsresultater inden for området.

I korte træk:

- • LDL-sænkende behandling:
  - • Atorvastatin 40-80 mg eller rosuvastatin 5-40 mg dagligt
  - • Tillæg af ezetimib (ved utilfredsstillende LDL-niveau på ovennævnte behandling) eller ved statinintolerans.
- • Triglyceridsænkende behandling:
  - • Gemfibrozil 600 mg x 2 (ved utilfredsstillende effekt af kost/livsstilsbehandling)

Diætistkonsultation

• Behandlingsmål og evt. ordination af diætbehandling konfereres med læge inden vejledningsstart
• Dataindsamlingen tager udgangspunkt i HjerteKost-skemaet, som patienten er bedt om at medbringe i udfyldt stand
• HjerteKost-skemaet gennemgås med patienten, og afklarende spørgsmål uddybes. I tilfælde af manglende registrering i HjerteKost-skemaet gøres det på stedet. Hvis det vurderes nødvendigt, optages fyldestgørende kostanamnese
• Med baggrund i HjerteKost-skemaet og patientens lipidprofil og evt. sekundære diagnoser m.v. udvælges fokusområder til diætbehandlingen
• Diætbehandlingen følger de officielle danske diætetiske retningslinjer for behandling af dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom
• Patienten vil muligvis blive vejet
• Diætisten vurderer sammen med patienten, hvordan det evt. videre forløb tilrettelægges

Opfølgende diætbehandling vil foregå uden for ambulatoriets sædvanlige åbningstid. Opfølgningerne er af 30-40 minutters varighed, og forløbet pågår, så længe det er klinisk relevant.

Diætistforløb for patienter visiteret udelukkende til kost-/livsstilsbehandling

Som omtalt i visitationsbeskrivelsen indkaldes patienter, hvor der er mistanke om livsstilsinduceret dyslipidæmi, initialt til diætistkonsultation. Konsultationen er af ca. en times varighed, og der fokuseres på livsstilsfaktorerne kost, rygning, alkohol og motion. I modsætning til diætistens ambulatoriekonsultation foretages her en omfattende indledende dataopsamling. Patientens kontaktperson er i dette tilfælde den kliniske diætist. Efterfølgende indhold er i overensstemmelse med den tidligere beskrevne diætistkonsultation. Efter konsultationen træffer den kliniske diætist, evt. i samråd med Lipidklinikkens læger, beslutning om det videre forløb, hvad enten det drejer sig om diætetisk opfølgning, besøg i Lipidambulatorium eller kontrol ved egen læge.

Opfølgning

Udvalgte patientkategorier, herunder patienter med svære lipidforstyrrelser, personer med familiær hyperkolesterolæmi og andre svært behandlelige og sjældne patientkategorier (bivirkningsproblematikker, meget unge) kan efter ønske følges i Lipidklinikken. Opfølgning indebærer:

• Blodprøver efter 4-8 ugers medikamentel behandling (såvel efter initiering som efter dosisændring og ved start på kombinationsbehandling)
• Årlige blodprøver, når det ønskede behandlingsniveau er nået: Lipidstatus
• Bivirkningsprøver, der omfatter leverenzym (ALAT) og muskelenzym (CK)

• Genindkaldelse til ambulant fremmøde i tilfælde af:
- • utilfredsstillende resultater
- • nye behandlingstilbud i Lipidklinikken

Blodprøver tages via egen læge eller sygehuslaboratorium med svar til Lipidklinikken. Patienter får kopi af blodprøvesvar samt information fra læge eller sygeplejerske vedrørende fortsat behandling og kontrol.

Sygeplejekonsultation

• Indledende besøg efter henvisning er set af læge og plan er lagt af læge
• Kontrol og opfølgning af patienter med dyslipidæmi
• Vurdering af kolesteroltal, disse gennemgås med patienten og evt. ny plan lægges mhp. opnåelse af ønskværdige værdier
• Information om behandling og evt. bivirkninger
• Op- og nedtitrering af statinbehandling. Foranlediger evt. forslag til anden/ny behandling i samarbejde med læge
• Indhentning og dokumentation af informeret samtykke til ny behandlingsplan
• Oplæring og kontrol af patienter i PCSK9-hæmmerbehandling
• Opsporing af patienter med familiær hyperkolesterolæmi og indhentning af data
• Dataregistrering i bla. Progeny
• Aftaler opfølgning
• Vurdering af opfølgende kontrolblodprøver telefonisk eller brev til patienterne
• Ved patientkontakt vurderes/rådgives i forhold til KRAM faktorer, BT, kardiovaskulære symptomer, BV, BT og EKG tages efter vurdering
• Patienterne adspørges med hensyn til evt. fremtidig projektdeltagelse