Indholdsfortegnelse

Formål1

Visitation1

Definitioner og klassifikation1

Ætiologi2

Udredningsprogram2

Behandling3

Supplerende behandling1

Bilag2

Referencer2

Formål

At sikre at diagnostik og behandling af pleuraempyem hos voksne, immunkompetente patienter udføres systematisk i en tværfaglig kontekst.

Visitation

Pleuraempyem er en kompliceret infektion associeret med betydelig morbiditet og mortalitet. Grundet behov for længerevarende antibiotisk behandling, drænanlæggelse og eventuel thoraxkirurgisk assistance, anbefales indlæggelse på Aalborg UH med Lungemedicinsk- eller Infektionsmedicinsk Afdeling som stamafdeling.

Definitioner og klassifikation

Pleuraempyem: tilstedeværelse af pus eller betydende mikrobielle fund i væske fra pleurahulen.

Behandlingsmæssigt inddeles udviklingen af pleuraempyem i tre stadier:

LDH: Laktatdehydrogenase

Det bemærkes, at kompliceret parapneumonisk effusion for alle praktiske formål opfattes og behandles som regelret empyem.

Ætiologi

Grundet forudgående antibiotisk behandling og krævende vækstforhold er kun cirka 30-50 % af pleuravæskedyrkninger positive på trods af kliniske og parakliniske tegn på infektion. Cirka en fjerdedel af de dyrkningspositive patienter har en polymikrobiel infektion.

Det mikrobiologiske spektrum er forskelligt fra klassisk pneumoni, og der skelnes mellem samfundserhvervet og hospitalserhvervet infektion/ætiologi:

• • Samfundserhvervet empyem

Streptokokker (~50%)

• ▪ Non-hæmolytiske streptokokker (hyppigst anginosus-gruppen)

• ▪ Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus (~10%)

Gramnegative bakterier (~10%)

Anaerobe bakterier (~20%)

• • Hospitalserhvervet empyem:

Staphylococcus aureus (~35%)

Gramnegative bakterier (~20-30%)

Anaerobe bakterier (~10%)

Streptokokker (~20%)

Ved manglende klinisk fremgang og hvor særlige forhold taler for det, bør mere sjældne agens overvejes:

Udredningsprogram

Hyppigste årsag til pleuraempyem er pneumoni med komplicerende parapneumonisk effusion, men tilstanden ses også i forbindelse med traumer, esophagusperforation, bakteriæmi, postoperativt og ved anden sekundær spredning af infektion.

Patienter med tegn på infektion samt billeddiagnostisk verificeret pleuraeffusion bør derfor mistænkes for at have pleuraempyem og udredes som sådan.

• • Indledende biokemiske og mikrobiologiske undersøgelser

Blodprøver inklusiv hæmatologi, infektionstal, levertal (inkl. INR), væsketal, sænkning, blodtype, A-gas. EKG. Ekspektorat og bloddyrkning til Klinisk Mikrobiologi (KM).

• • Billeddiagnostiske undersøgelser

Røntgen af thorax: Mistanken om empyem rejses ofte i forbindelse med denne undersøgelse.

CT af thorax med kontrast (med mindre dette er kontraindiceret) vil oftest være indiceret med henblik på vejledning i lokalisation for drænanlæggelse samt i differentialdiagnostisk øjemed.

UL af thorax: Dræn, som anlægges på mistanke om empyem, bør altid lægges ultralydsvejledt.

• • Diagnostisk pleuracentese

Man kan ikke ud fra det kliniske billede skelne mellem simpel parapneumonisk effusion, kompliceret parapneumonisk effusion eller empyem, hvorfor den diagnostiske pleuracentese er central for udredning og korrekt behandling.

Man bør som hovedregel tilstræbe at pleuracentese og drænbehandling foretages i lungemedicinsk regi, hvorved sufficient drænstørrelse kan opnås. Lungemedicinsk bagvagt (kode 88382) kan kontaktes med henblik på planlægning af drænbehandling, og proceduren udføres i Lungemedicinsk Dagafsnit hverdage i tidsrummet 08.00-15.00 (aktuel INR skal være <1,5). Findes der indikation for akut drænanlæggelse på øvrige tidspunkter, kontaktes radiologisk vagthavende (der gøres opmærksom på, at Radiologisk Afdeling ikke har mulighed for at differentiere drænstørrelse).

I forbindelse med prøvetagning og evt. drænanlæggelse fratages prøverne i Bilag 1 – Diagnostisk materiale i forbindelse med pleuracentese/drænanlæggelse.

Drænet bør lades in situ også selv om produktionen initialt er sparsom.

Behandling

Rettidig antibiotisk behandling og sufficient drænage er de centrale behandlingselementer. I tilfælde af utilfredsstillende behandlingsrespons efter 5-7 dage, se venligst nedenstående afsnit ´Behandlingssvigt´.

• • Antibiotisk behandling

* Metronidazol har høj penetration og udtalt baktericid effekt. Derfor er langvarig behandling (>4 uger) næppe indiceret i betragtning af risikoen for neurologiske bivirkninger (specielt neuropati).

§ Konferencebeslutning på baggrund af tilstedeværende risikofaktorer.

Behandlingsvarighed: der tilrådes som hovedregel syv dages intravenøs behandling efterfulgt af 2-3 ugers peroral opfølgning afhængigt af ætiologi, komorbiditet og klinisk/paraklinisk respons.

Ved penicillinallergi tilrådes kontakt til Klinisk Mikrobiologi.

• • Drænbehandling

Planlægning af drænbehandling:

Med baggrund i billeddiagnostik (CT-scanning) afgøres hvor og hvilket antal dræn, der skal anlægges. Ofte vil det initialt være sufficient at lægge et dræn i den største kavitet, da kaviteterne i reglen kommunikerer.

Anlæggelse af dræn

Dræn anlægges ultralydsvejledt, og dræntype afhænger af typen af effusion/empyem. Har man ved aspiration i forbindelse med drænanlæggelse mistanke om type I lægges et 8 Fran dræn; ved mistanke om type II og III lægges initialt et 12 Fran dræn.

For instruktion af skylning af dræn se venligst Bilag 2 - Drænpleje: skylning m.m.

Patienterne kan efterfølgende have smerter ved drænstedet, og behovet for eventuel smertestillende behandling skal vurderes.

Patienter observeres efter drænanlæggelsen med særligt fokus på:

1. Ændringer i patientens respiration

2. Subcutant emfysem

3. Blødning

• • Behandlingssvigt

I tilfælde af utilfredsstillende fremgang 5-7 dage efter drænanlæggelse og antibiotisk behandling tilrådes som første skridt henvisning til fælles Lungemedicinsk- og Thoraxkirurgisk konference, som afholdes på Radiologisk Afdeling tirsdage og torsdage klokken 14.00 (der bedes om ophængning via Webpas).

Her vurderes patienten i en tværfaglig kontekst og planlæggelse af det videre behandlingsforløb sikres. Inden konferencen bør der foreligge CT af thorax (udført max 7 dage tidligere).

For at facilitere processen henstilles der venligst til brug af skabelon for fremlæggelsen af patienten (Bilag 3 – Skabelon for fremlæggelse af patienten til tværfaglig konference).

• • Thoraxkirurgisk vurdering/assistance

I tilfælde af behandlingssvigt, og såfremt patienten er operationskandidat, anbefales kirurgisk sanering i form af VATS (video-assisted thoracic surgery) og/eller thorakotomi som førstevalg. Beslutningen om dette tages på den tværfaglige konference og for beskrivelse af selve den kirurgiske procedure henvises til lokal instruks.

• • Intrapleural terapi

Er kirurgisk sanering ikke muligt grundet almen tilstand, komorbiditet eller andre årsager, kan intrapleural fibrinolyse overvejes i særlige tilfælde. Der er ikke evidens for rutinemæssig behandling med denne terapiform, og en eventuel effekt er formentlig kun til stede i det tidlige forløb. Konference med lungemediciner anbefales derfor inden eventuel start.

Supplerende behandling

Ernæring

Underernæring og hypoalbuminæmi er associeret med et negativt outcome, hvorfor patienten bør kostregistreres og tilbydes sufficient ernæring. Sonde- eller parenteral ernæring bør overvejes allerede på diagnosetidspunktet.

Mobilisering

Patienter med pleuraempyem er i øget risiko for at udvikle venøse tromber, hvorfor der i fravær af kontraindikationer anbefales start af behandling med lavmolekylært heparin.

Lungefysioterapi og fysioterapi med henblik på mobilisering tilknyttes tidligt i forløbet.

Opfølgning

Patienten oplyses ved udskrivelse om tegn på recidiv og instrueres i at søge læge ved forekomst af disse. Der sikres ambulant kontrol forudgået af røntgen af thorax og biokemi (CRP, leukocytter og sænkning) inden for fire uger efter udskrivelse. Ved ambulant opfølgning udfyldes Bilag 4 – Opfølgningsskema ved ambulant kontrol efter pleuraempyem.

Bilag

Bilag 1 – Diagnostisk materiale i forbindelse med pleuracentese/drænanlæggelse

Bilag 2 – Drænpleje: skylning m.m.

Bilag 3 – Skabelon for fremlæggelse af patienten til tværfaglig konference

Bilag 4 – Opfølgningsskema ved ambulant kontrol efter pleuraempyem

Referencer

Davies HE, et al. Management of pleural infection in Adults: British Thoracic Society pleural disease guideline. Thorax 2010; 65:41-53.

Laursen CB, Meyer CN, Seersholm N, et al. Empyema pleurae. Dansk Lungemedicinsk Selskab 2011.

Maskell NA, Batt S, Hedley EL, et al. The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:817-823.

Meyer CN, Rosenlund S, Nielsen J, et al. Bacterial aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scand J Infect Dis 2011; 43:165-169.

Seersholm N, Wilcke T. Diagnostik af ekstrapulmonal tuberkulose er en udfordring. Ugeskr Læger 2011;173:886-889.

Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. NEJM 2005; 352:865-874.

Chung JH, Sung HL, Kwang TK, et al. Optimal timing of thoracoscopic drainage and decortication for empyema. Ann Thorac Surg 2014; 97:224-229.

Grill MF, Maganti RK. Neurotoxic effects associated with antibiotic use: management considerations. Br J Clin Pharmacol 2011; 72:381-93.