Håndtering af hjertestop efter hjertekirurgi – behandlingsalgoritme i Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit

Indholdsfortegnelse:

Baggrund1

Målgrupper1

Din rolle ved hjertestop1

Sternumåbning4

Intern hjertemassage4

Den videre behandling4

Referencer:5

Baggrund

Hjertekirurgiske patienter med postoperativt hjertestop udgør en særlig patientgruppe, som bør behandles anderledes end øvrige patienter med hjertestop på hospital.

Hensynet til sternotomien, eventuelle by-pass grafter og suturlinier i hjertet og de centrale kar gør genoplivning af disse patienter anderledes end for øvrige patienter med hjertestop.

Tidligere studier har vist at 17-79% af disse patienter overlever til udskrivelse fra hospital, hvorfor det giver god mening at instituere genoplivningen.

De følgende guidelines er i al væsentlighed en oversættelse af de Europæiske Guidelines, som blev publiceret af EACTS Clinical Guidelines Committee i 2009. Denne publikation [1] indeholder en meget omfattende litteraturliste, hvorfor en sådan udelades i denne instruks.

Denne instruks stiler mod at genskabe cirkulationen hurtigst muligt, men samtidig skåne sternotomien, det nyopererede hjerte og evt. grafter og suturlinier mest muligt.

Der er tidligere udfærdiget actioncard for alarmeringsproceduren ved stop på afd. T.

Der henvises til dette, som skal følges uanset om det er en hjertepatient eller en anden patient som har hjertestop.

Målgrupper

Instruksen kan anvendes af alle tilstedeværende i Afdelingen.

Sternumåbning skal foretages af en læge.

Evt. sternumåbning > 10 dage postoperativt bør foretages af en speciallæge og med stor varsomhed pga. risikoen for adhærencer.

Din rolle ved hjertestop

Du bør inden situationen opstår have orienteret dig om din rolle ved hjertestop, i forhold til dit fagområde.

Undervisning i hjertestop foregår ved ansættelsen og varetages for læger af afdelingslæge Lars Møller og overlæge Martin Nørgaard og for sygeplejersker af sygeplejerske Annette Haastrup Larsen.

Undervisningen genopfriskes årligt for alle ansatte.

De som har en rolle ved hjertestop (i starten er dette alle tilstedeværende i afd. T) følger actioncardet for alarmering og algoritmen på næste side.

Ved hjertestop opstår der ofte trængsel omkring patienten. Alle vil gerne hjælpe og lære af situationen. Imidlertid medfører dette ofte at lydniveauet og trængslen bliver overvældende og ordrer og procedurer risikerer at blive overhørt eller misforstået, eller udføres forsinket eller forkert.

Der skal derfor henstilles til at alle som ikke har en nøglepersonsrolle ikke opholder sig på stuen, men hjælper ved at udføre følgende funktioner:

1. 1. Flytter evt. øvrige patienter ud af stuen.

2. 2. Opholder sig nær stuen, og hjælper med at bringe udstyr og medicin frem til stuen, når personalet på stuen beder om dette.

3. 3. Hjælper med at guide ankommende hjertestops-personale ind på den rigtige stue.

4. 4. Rydder gangen og elevatorrummet for alle ikke-fagpersoner (så der er mulighed for at køre patienten med hjertestop på OP uden ”nysgerrige øjne”).

Sternumåbning

Forberedelse under HLR:

1. 5. Kirurg +/- assistent ifører sig steril kittel og handsker (håndvask/afspritning udelades).

2. 6. Instrumenterne til sternumåbning gøres klar (skalpel, ståltrådsafbider, stor ståltrådstang, sternumspærre, servietter).

3. 7. (Sug etableres mens man gør klar, men man venter ikke på at dette fungerer).

4. 8. Afdækning med ”vindue” gøres klar.

5. 9. HLR fortsættes indtil kirurgen giver besked om at denne afbrydes.

6. 10. (Er der anvendt agraffer til hudlukningen, kan disse fjernes under pågående HLR)

7. 11. Kirurgen påklistrer afdækningen (afjodning udelades)

Kirurgisk procedure:

1. 12. Suturer i hud og subcutis deles med skalpel.

2. 13. Fasciesuturer i linea alba deles (hvis dette medfører udtømning af pericardieeksudat og genvinding af hæmodynamikken, pauseres her til bagvagten har besluttet den videre plan, ellers fortsættes som nedenfor)

3. 14. Alle ståltråde klippes og trækkes ud med ståltrådstang

4. 15. Med fingrene sikres at der er frit 1-2 cm ud under sternumbladene på begge sider

5. 16. Sternumspærren monteres og der spærres forsigtigt op (pas på evt. grafter)

6. 17. Ved manglende tilstrækkelig hæmodynamik startes intern hjertemassage

Bemærk: HLR bør på intet tidspunkt pauseres i mere end 1 minut under proceduren.

Intern hjertemassage

Metode 1

Højre hånd føres forsigtigt ned over apex (herved undgås normalt grafter) og om på bagre/venstre side af hjertet. Venstre hånd placeres på hjertets forside, gerne med serviet mellem hånd og hjerte.

Med flade fingre/håndflader presses de to hænder mod hinanden 100 gange/minut.

Bemærk: Tommelfingeren benyttes ikke ved intern hjertemassage.

Metode 2

Serviet placeres foran hjertet

Med flad hånd komprimeres hjertet (under servietten) mod thoraxbagvæg.

Valget af metode 1 eller 2 er op til den der skal foretage massagen. Metode 1 giver nok den mest effektive massage. Metode 2 er specielt velegnet hvis man frygter komplikationer ved at føre højre hånd om bag hjertet.

Den videre behandling

Den tilstedeværende kirurg med højeste kompetence afgør den videre behandling afhængig af forløbet.

Patienter som genoplives efter hel eller delvis sternumåbning køres på OP til lukning forudgået af antiseptisk rengøring af operationsfeltet (evt. vask med klorhexidinsvamp, skylning med varmt saltvand, eller skylning med klorhexidinopløsning) anlæggelse af dræn og evt. paceelektroder, flowmåling af eventuelle grafter, samt evt. lukning af sternotomien.

Patienter som køres til OP under massage tilkobles ECC ved ankomsten.

Overlevende patienter gives antibiokika som ved reoperation for sternuminfektion (se venligst instruksen ”Antibiotikaprofylakse ved hjertekirurgi”). Behandlingen fortsættes i 7 døgn under daglig kontrol af CRP og leukocytter. Hvis infektionsparametrene falder som forventeligt ophøres behandlingen efter 7 døgn. Det skal bemærkes at evidens på antiseptik/antibiotika-området stort set mangler.

Referencer

Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, Levine A, Lockowandt U, Mackay J, Pavie AJ, Strang T, Versteegh MI, Nashef SA. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:3-28.