Intravenøs lipidbehandling ved forgiftning med lokalanalgetika

Behandling ved systemisk toksisitet af lokalanalgetika (LA)

• • Stop injektion af LA.

• • Kald hjælp (anæstesilæge, evt. hjertestophold).

  • • Overvej intralipid®/lipidemulsion (LE) ved første tegn på alvorlig LA forgiftning.

• • Luftvejshåndtering:

  • • Ventiler med 100% ilt, undgå hyperventilation.

  • • Evt. avanceret luftvejshåndtering.

• • Kontroller krampeanfald:

  • • Benzodiazepiner er førstevalg, undgå brug af phenytoin.

  • • Undgå propofol, især ved hæmodynamisk instabilitet.

• • Behandl hypotension og bradykardi.

• • Ved manglende puls – start HLR.

Behandling af hjertestop forårsaget af LA

• • Start HLR efter vanlig algoritme, men med disse justeringer:

  • • Reducer adrenalinbolus til ≤1 mcg/kg.

  • • Undgå brug af vasopressin, calciumkanalblokkere, betablokkere og andre LA.

Yderligere behandling ved hjertestop forårsaget af LA

1. 1. Giv i.v. administreret bolus af LE 20% 1,5 ml/kg over 1 minut.

2. 2. (Patienter over >70 kg: 100 mL LE 20% som bolus.)

3. 3. Opstart i.v. administreret infusion af LE 20% med 0,25 mL/kg/minut.

4. 4. (Patienter >70 kg: 200-250 mL over 15-20 minutter.)

5. 5. Gentag bolusinjektionen to gange med 5 minutters interval, hvis tilfredsstillende cirkulation ikke er genoprettet.

6. 6. Øg efter yderligere 5 minutter infusionen til 0,5 mL/kg/minut, hvis tilfredsstillende cirkulation ikke er genoprettet.

7. 7. Fortsæt infusionen af LE i minimum 30 minutter og indtil stabil cirkulation er genoprettet.

HUSK:

• • LE findes på ITA, OP, opvågningerne og på traumestuen, se nedenfor.

• • Kontinuerlig HLR sideløbende med behandling med LE.

• • Det kan tage >1 time at genoprette normal cirkulation efter LA-induceret hjertestop. Overvej brug af ekstern brystkompressionssystem (fx LUCAS) eller ekstrakorporal cirkulation.

• • Maksimal dosis er 12 mL/kg – total volumen kan være op til 1 L ved forlænget HLR.

• • Præcise doser og infusionsrater er ikke afgørende.

• • Propofol er ikke et egnet substitutionspræparat for LE.

• • Sedation kan maskere tegn på toksiske symptomer.

• • Overvåg mindst 4-6 timer efter kardiovaskulært event.

• • Overvåg mindst 2 timer efter symptomer begrænset til CNS-toksisitet.

• • Rapporter episoder med systemisk toksisitet af LA til www.lipidrescue.org

Formål

At sikre kendskab til behandlingsalgoritmen ved forgiftning med LA og hjertestop forårsaget heraf.

Definition af begreber

LA Lokalanæstesi

LE Lipid Emulsion (fx Intralipid®)

ITA Intensiv terapi afsnit

HLR Hjerte-lunge-redning

CNS Centralnervesystem

EDKEpiduralkateter

VTVentrikeltakykardi

VFVentrikelflimmer

Baggrund

Forgiftning med lokalanalgetika (LA) kan opstå ved utilsigtet i.v. injektion/injektion i rigt vaskulariserede områder eller ved overdosering. Bivirkningerne kan opstå indenfor få minutter og op til 30 minutter efter injektion og i værste fald medføre cirkulatorisk kollaps og hjertestop. Den kardielle toksisitet synes at kunne reverteres med infusion af lipidemulsion (LE). Mekanismen menes at være at LA (og andre lipofile lægemidler) bindes til LE i blodbanen, hvorefter koncentrationen i hjertevævet reduceres. LE kan bruges til at behandle alle former for forgiftning med LA.

Følgende øger risikoen for LA toksisitet

• • Børn <6 mdr., høj alder, lav vægt.

• • Hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, overlednings- eller rytmeforstyrrelser.

• • Metabolisk sygdom (fx mitochondriel), leversygdom, plasmaproteinmangel.

• • Acidose og hyperkapni.

• • Medicinering med natriumkanalblokkere.

Risikoreduktion

• • Langsom injektion med hyppige aspirationer (hver 3-5 mL).

• • Anvend ultralyd.

• • Anvend mindst mulige dosis LA.

• • Vær forsigtig ved hjertesyge og ældre.

• • Anvend testdosis med adrenalin ved anlæggelse af EDK.

• • Overvej at drøfte LA-dosis under ”time-out” på operationsstuen.

• • Observer BT, EKG og saturation under og minimum 30 minutter efter administration.

• • Husk i.v. adgang inden administration af LA.

Symptomer

De generelle forgiftningssymptomer skyldes en universel toksisk virkning på CNS og kredsløbet. Symptomer fra kredsløbet optræder normalt senere end CNS-symptomer, men toksistitet skal overvejes ved enhver patient med ændret bevidsthed, neurologiske symptomer eller tegn på kardiovaskulær instabilitet.

CNS-symptomer

• • Uspecifikke (metalsmag, cirkumorale paræstesier, svimmelhed, tinnitus, uklarhed, synsforstyrrelser).

• • Excitation (agitation, konfusion , tremor, epileptiforme kramper).

• • CNS-depression (respirationsdepression, bevidsthedpåvirkning, koma).

Kardiovaskulære symptomer

• • Initielt kan ses hyperdynamik (hypertension, takykardi, ventrikulære arytmier).

• • Derefter ses hypotension, overledningsforstyrrelser, bradykardi, asystoli eller VT/VF.

Placering af intralipid

• • På OP Hjørring: i præp-rum i skabet under medicinskabet, markeret med skilt.

• • I opvågningen: øverst i medicinskabet.

• • I artro-opvågningen: midt i øverste medicinskab.

• • På intensiv: i medicinrummet, nederste hylde i væskereol.

• • På traumestuen: i anæstesiskabet.

• • I Frederikshavn: OM2 i medicinrum, OK3 håndkir på stue 346, OP assistancebord på OP-stue 2.

Referencer

American Society of Regional Anesthesia and pain medicine (ASRA): ”checklist for treatment of local anestethic systemic toxicity (LAST)”