Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

KOL/Astma – akut forværring – Klinik Medicin, RHN

 

Diagnose

Anamnese

  • • Differentialdiagnose: KOL eller astma

  • • Patientens funktionsniveau (hvornår sidst på gaden, hvor meget hjælp i hverdagen)

  • • Tidligere akutte indlæggelser, respiratorbehandling

  • • Komplicerende sygdomme

  • • Medikamentel behandling ved indlæggelsen

  • • Mulig årsag til aktuelle forværring (luftvejsinfektion, pneumothorax, sederende medicin)

Objektiv undersøgelse

  • • Bevidsthedsniveau

  • • Svær hvile og taledyspnø (fåordstale)

  • • Pibende og forlænget eksspirium, sibilerende rhonchi

  • • Tyst thorax

  • • Takykardi

  • • Takypnø

Arteriepunktur

Den vigtigste undersøgelse til bedømmelse af følgende:

  • • Tilstandens sværhedsgrad

  • • Indikation for Non Invasiv Ventilation (NIV)

  • • Evt. behov for anæstesiassistance

Ved KOL er der lavere p02 end ved akut astma af samme sværhedsgrad
Ved KOL kan pC02 være forhøjet, uden der er indikation for anæstesiassistance

Andre undersøgelser

  • • Rutineblodprøver ved indlæggelsen + ekg

  • • Rtg. af thorax

  • • Evt. ekspektorat til D + R

  • • Ved astmatikere måles peakflow eller bedside spirometri på sengeafdelingen
     

Behandling

Iltbehandling

  • • Der gives straks ilt på næsekateter

  • • Ved KOL gives oftest 1-2 l/min, evt. højere hvis der ikke er CO2–retention (a-punktur). Målet er PaO2 > 8,0 og/eller saturation > 90 % uden udvikling af symptomgivende CO2-retention eller acidose. Ved CO2-retention stiles efter en saturation omkring 90 %.
    Iltbehandlingen kan evt. gives via highflowfugter (Airvo).

  • • Ved astma kan liberalt gives 4-6 l/min.

  • • Ved truende respirationsstop gives så meget ilt som muligt i afventen på anæstesiassistance.
     

Bronkodilaterende behandling

 

Berodualinhalation fra forstøver:

  • • Ipramol (4 ml) inhalation gives fra forstøver med maske (system 22). Der gives en inhalation straks. Kan gentages ved manglende respons

  • • Forstøveren drives med et flow på mindst 6 l/min.

  • • Hvis der bruges atmosfærisk luft, skal nasal ilt bibeholdes

  • • Fortsættes under indlæggelsen ved behov. Patienten fortsætter vanlig inhalationsmedicin.

OBS: Patienter, der får inhalationsmedicin indeholdende langtidsvirkende antikolinergika (LAMA), kan uden problemer få Ipramol i Modtagelsen. Herefter overvejes skift til Salbutamol 1mg./ml. 2,5 ml, 1 dosis p.n.
 

Kortikosteroid

 

  • • Tabl. Prednisolon 37½ mg dgl. i 5-7 dage (max 10). Aftrapning ikke nødvendig ved behandling under 14 dage.

  • • Hvis patienten ikke kan indtage eller optage tabletter, gives inj. Solumedrol 80 mg i.v.

  • • Ved svært påvirket patient kan gives inj. Solumedrol 80 mg i.v. ved ankomst efterfulgt af tabl. Prednisolon som anført ovenfor. Samlet kortikosteroid behandling 5-7 dage (max 10).

  • • Inhalationssteroid fortsættes, medens der gives prednisolon.
     

Antibiotika

Ved tiltagende purulent ekspektorat eller tiltagende ekspektorat mængde eller pneumonisk infiltrat hos ikke-påvirkede patienter gives:

  • • Amoxicillin, Clavulonsyre (Bioclavid®) 500/125 x 3 i 5-7 dage

Hos alment påvirkede og/eller højfebrile patienter gives:

  • • Amoxicillin, Clavulonsyre (Inj. Co-Amoxiclav) 1000/250 mg x 3 i.v.
    Obs. Co-Amoxiclav er ikke et registreret lægemiddel. (Ved behov, se bilag: Produktregime)
    Ved nedsat nyrefunktion kan der med fordel ordineres via regime i Opus – se bilag: Co-Amoxiclav – vejledning.

Ved penicillinallergi gives:

  • • Inj. Cefuroxim 750 mg x 4 i.v.

  • • Tbl. Roxithromycin (Surlid) 150 mg x 2. OBS ved påvisning af Hæmophilus Influenzae skiftes til Ciprofloxacin.

Ved overgang fra i.v. til peroral behandling følges ovenstående antibiotikaordinationer i de tilfælde, hvor der ikke foreligger positivt dyrkningssvar, der indicerer anden behandling.

Samlet antibiotisk behandling (i.v. + p.o.) max 10 dage.
 

Sedativa

  • • Bør undgås – nyordinering af benzodiazepiner er kontraindiceret

  • • Ved behov for angstdæmpende medicin kan gives tabl. Nozinan® 5 mg

  • • Ved patienter med behov for palliativ behandling kan gives Oramorphdråber
     

Teofylamin

  • • Anvendes ikke rutinemæssigt og aldrig på sengeafdeling på grund af tvivlsom virkning og uheldig bivirkningsprofil, især risiko for takyarytmier
     

Fysioterapi

  • • Ved produktiv hoste vurderes behov for PEEP fløjte og instruktion i sekretmobilisering, evt. CPAP
     

Respiratorbehandling

Patienter indlagt med KOL eksacerbation og akut hyperkapnisk respirationsinsufficiens med pH < 7,35 og pCO2 > 6,0 efter initial (ca. 1 times) standardbehandling bør rutinemæssigt tilbydes NIV. (Se NIV-vejledning).

Hvis patienten ikke ønsker eller kan medvirke til NIV, kan high-flow behandling med AIRVO forsøges (må ikke erstatte velindiceret behandling i Intensiv regi).
 

Observation og behandling på Intensiv Afdeling:

  • • Som hovedregel skal KOL-patienter overflyttes til og behandles/observeres på Intensiv Afdeling, hvis deres tilstand kræver det.

  • • Altid i tvivlstilfælde og altid (stort set) ved førstegangs behov.

  • • Evt. undtagelse er patienter i terminalstadiet, hvor behandlingen skønnes udsigtsløs.

  • • Inden NIV iværksættes, skal man så vidt muligt afklare, om der er indikation for invasiv ventilation, hvis NIV svigter.

  • • Beslutningen tages ved konference og ikke under bagvagtsniveau.

  • • Patient og familie informeres så vidt muligt om overvejelserne vedrørende behandlingen.

OBS anæstesilæge skal om muligt kontaktes før, der er akut indikation for intubation.
 

Behandlingsforløb

  • • Bedring indtræffer ofte langsomt selv ved optimal behandling

  • • Udskrivelse ofte efter 3-7 dage

  • • Der kan gå 1-3 måneder før habitualtilstanden er nået.
     

Før udskrivelse

  • • Det vurderes, om pt. skal medgives KOL-bog og eventuelt behandlingsplan, såfremt dette ikke allerede er udleveret

  • • Ved rygning samtale om dennes konsekvenser og opfordring til rygeophør.

  • • Kosten vurderes. Hos patienter med KOL er hvilestofskiftet forhøjet pga. respirationsarbejdet, hvorfor patienten ofte er mager, og kalorierig kost tilrådes. (Se screening for ernæringsrisiko og ernæringsintervention)

  • • Patientens vanlige medicin vurderes og optimeres om muligt

  • • Inhalationsteknik kontrolleres (ved sygeplejerske)

  • • Stillingtagen til om hjemmeiltbehandling er indiceret

  • • Stillingtagen til evt. kontrol i Lungemedicinsk Ambulatorium. Har patienten allerede en tid, vurderes om denne er i passende afstand til indlæggelsen

  • • Som hovedregel anbefales kontrol hos egen læge første gang 1-2 mdr. efter udskrivelse.

Referencer

Dansk Lungemedicinsk Selskab: KOL-retningslinje