Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

KOL/Astma – akut forværring – Medicinsk Afdeling, RHN

 

Diagnose

Anamnese

  • • Differentialdiagnose: KOL eller astma

  • • Patientens funktionsniveau (hvornår sidst på gaden, hvor meget hjælp i hverdagen, hjemmeilt)

  • • Tidligere akutte indlæggelser, respiratorbehandling

  • • Komplicerende sygdomme – f.eks. cancer og hjertekarsygdomme

  • • Medikamentel behandling ved indlæggelsen

  • • Mulig årsag til aktuelle forværring (luftvejsinfektion, pneumothorax, sederende medicin, obs. differentialdiagnoser, f.eks. hjertesvigt, atrieflimren eller pneumothorax)

Objektiv undersøgelse (for akut vurdering af astma-sværhedsgrad se venligst Tabel 1)

  • • Bevidsthedsniveau

  • • Svær hvile- og taledyspnø (fåordstale)

  • • Pibende og forlænget eksspirium, sibilerende rhonchi

  • • Tyst thorax

  • • Takykardi

  • • Takypnø

 

Tabel 1 – ren astma, akut vurdering

Konferering med Anæstesien, hvis:
● Persisterende hypoxi (PaO2 < 8 kPa Sp02 < 90%)
● Hyperkapni (paCo2 > 6kPa)
● Respiratorisk acidose
● Udtrætning
● Klinisk påvirkning
● CNS-ændringer
● RF > 30
● Ude af stand til at tale i sætninger
● Puls > 120
● Tyst thorax

● Faldende PEF/FEV1 (< 50%) – hvis kendt

 

Arteriepunktur

Den vigtigste undersøgelse til bedømmelse af følgende:

  • • Tilstandens sværhedsgrad

  • • Indikation for Non Invasiv Ventilation (NIV)

  • • Evt. behov for anæstesiassistance

Ved KOL er der lavere p02 end ved akut astma af samme sværhedsgrad.
Ved KOL kan pC02 være forhøjet, uden der er indikation for anæstesiassistance.

 

Andre undersøgelser

  • • Rutineblodprøver ved indlæggelsen, inklusive eosinofile + ekg

  • • Rtg. af thorax – bør som udgangspunkt ikke vente pga. risiko for uerkendt pneumothorax

  • • Evt. ekspektorat til D + R

  • • Ved astmatikere måles peakflow
     

Behandling

Iltbehandling

  • • Der gives straks ilt på næsekateter

  • • Ved KOL gives oftest 1-2 l/min, evt. højere hvis der ikke er CO2–retention (a-punktur). Målet er PaO2 > 8,0 og/eller saturation > 90 % uden udvikling af symptomgivende CO2-retention eller acidose. Ved CO2-retention stiles efter en saturation omkring 90 %. Svær hypoxi skal undgås, da det er skadeligt for alle patienter, også KOL-patienter
    Iltbehandlingen kan evt. gives via highflowfugter (Airvo)

  • • Ved astma kan liberalt gives 4-6 l/min.

 

Bronkodilaterende behandling

Berodualinhalation fra forstøver:

  • • Sapimol (1 dosisbeholder) inhalation gives fra forstøver med maske (system 22). Der gives en inhalation straks. Kan gentages ved manglende respons

  • • Forstøveren drives med et flow på mindst 6 l/min.

  • • Hvis der bruges atmosfærisk luft, skal nasal ilt bibeholdes

  • • Fortsættes under indlæggelsen ved behov, ordineres ikke som fast ordination. Patienten fortsætter vanlig inhalationsmedicin

  • • 

OBS: Patienter, der får inhalationsmedicin indeholdende langtidsvirkende antikolinergika (LAMA), kan uden problemer få Sapimol i Modtagelsen. Herefter overvejes skift til Salbutamol 1mg/ml, 2,5 ml, 1 dosis p.n.
 

Kortikosteroid

  • • Tabl. Prednisolon 37½ mg dgl. i 5-7 dage (max 10). Aftrapning ikke nødvendig ved behandling under 14 dage.

  • • Kun i tilfælde, hvor patienten ikke kan indtage eller optage tabletter, gives inj. Solumedrol 40 mg i.v.

  • • Samlet kortikosteroid behandling 5-7 dage (max 10)

  • • Inhalationssteroid fortsættes, medens der gives Prednisolon
     

Antibiotika

Gives kun ved klinisk mistanke om infektion. Såfremt der ikke er kliniske tegn på bakteriel infektion kan opstart afvente svar på relevante parakliniske undersøgelser.

Ved tiltagende purulent ekspektorat, tiltagende ekspektoratmængde, markant forhøjede infektionsmarkører eller pneumonisk infiltrat hos ikke-påvirkede patienter gives:

  • • Amoxicillin, Clavulonsyre (Bioclavid®) 500/125 x 3 i 5-7 dage

Hos alment påvirkede og/eller højfebrile patienter gives:

  • • Amoxicillin, Clavulonsyre (Inj. Moxiclav) 1000/250 mg x 3 i.v.
    Obs. Moxiclav er ikke et registreret lægemiddel

  • • Reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion – se PRI-vejledning ved standarddosering
     

Ved penicillinallergi gives:

  • • Inj. Cefuroxim 750 mg x 4 i.v.

  • • Tbl. Roxithromycin (Surlid) 150 mg x 2. OBS ved påvisning af Hæmophilus Influenzae skiftes til Ciprofloxacin

Ved overgang fra i.v. til peroral behandling følges ovenstående antibiotikaordinationer i de tilfælde, hvor der ikke foreligger positivt dyrkningssvar, der indicerer anden behandling.

Samlet antibiotisk behandling (i.v. + p.o.) som udgangspunkt 5 dage, såfremt der ikke er kendte bronkiektasier.

Sedativa

  • • Bør undgås – nyordinering af benzodiazepiner er kontraindiceret

  • • Ved behov for angstdæmpende medicin kan gives tabl.Quetiapin 25 mg pn, max x 3

  • • Ved patienter med behov for palliativ behandling af åndenød kan gives Oramorphdråber (20 mg/ml, 3-5 pn)
     

Teofylamin, iv. Bricanyl og Magnesiumsulfat

  • • Anvendes ikke rutinemæssigt og aldrig på sengeafdeling eller Akutafdeling på grund af tvivlsom virkning og uheldig bivirkningsprofil, især risiko for takyarytmier
     

Fysioterapi

  • • Ved produktiv hoste eller pneumonisk infiltrat vurderes behov for PEEP fløjte og instruktion i sekretmobilisering, evt. CPAP
     

Respiratorbehandling

Patienter indlagt med KOL eksacerbation og akut hyperkapnisk respirationsinsufficiens med pH < 7,35 og pCO2 > 6,0 efter initial (ca. 1 times) standardbehandling bør rutinemæssigt tilbydes NIV. (Se NIV-vejledning). Airvobehandling kan tilbydes også i den første time, hvis der er indikation.

Hvis patienten ikke ønsker eller kan medvirke til NIV, kan high-flow-behandling med AIRVO forsøges/fortsættes. (Disse behandlinger i sengeafdelingen/Akutafdelingen må ikke erstatte velindiceret behandling i Intensiv regi).
Til astmaforværringer er NIV på sengeafdelingen kontraindiceret.

 

Observation og behandling på Intensiv Afdeling/IMA:

  • • Som hovedregel skal KOL-patienter overflyttes til og behandles/observeres på Intensiv Afdeling/IMA, hvis deres tilstand kræver det

  • • Altid i tvivlstilfælde og altid (stort set) ved første gangs behov

  • • Evt. undtagelse er patienter i terminalstadiet, hvor behandlingen skønnes udsigtsløs

  • • Inden NIV iværksættes, skal man så vidt muligt afklare, om der er indikation for invasiv ventilation, hvis NIV svigter

  • • Ved tvivl om beslutning konfereres med seniorkollega

  • • Patient og familie informeres så vidt muligt om overvejelserne vedrørende behandlingen

OBS: Anæstesilæge skal om muligt kontaktes før, der er akut indikation for intubation.
 

Behandlingsforløb

  • • Bedring indtræffer ofte langsomt selv ved optimal behandling

  • • Udskrivelse ofte efter 3-7 dage

  • • Der kan gå 1-3 måneder før habitualtilstanden er nået
     

Før udskrivelse

  • • Det vurderes, om pt. skal medgives behandlingsplan, såfremt en sådan ikke allerede er udleveret

  • • Ved rygning samtale om dennes konsekvenser og opfordring til rygeophør, og evt. henvisning til kommunalt sygestoptilbud

  • • Kosten vurderes. Hos patienter med KOL er hvilestofskiftet forhøjet pga. respirationsarbejdet, hvorfor patienten ofte er mager, og kalorierig kost tilrådes. (Se screening for ernæringsrisiko og ernæringsintervention)

  • • Patientens vanlige medicin vurderes og optimeres om muligt. Patienter med astma udskrives ikke uden ICS

  • • Inhalationsteknik kontrolleres af sygeplejerske (Se kontrolteknik ved brug af inhalatorer med inhalationsmedicin)

  • • Stillingtagen til om hjemmeiltbehandling er indiceret

  • • Stillingtagen til evt. kontrol i Lungemedicinsk Ambulatorium. Har patienten allerede en tid, vurderes om denne er i passende afstand til indlæggelsen. Som hovedregel anbefales kontrol hos sygeplejerske i vores ambulatorium 3 måneder efter udskrivelse

Patienter med indlæggelseskrævende astma skal altid have tid til opfølgning i Lungemedicinsk Ambulatorium

 

Referencer

Dansk Lungemedicinsk Selskab: KOL-retningslinje

Dansk Lungemedicinsk Selskab: Astma - akut

     

 

Tabel 1 – ren astma, akut vurdering Konferering med anæstesien, hvis:
● Persisterende hypoxi (PaO2 < 8 kPa Sp02 <90%)
● Hypercapni (paCo2>6kPa)
● Respiratorisk acidose
● Udtrætning
● Klinisk påvirkning
● CNS-ændringer
● RF> 30
● Ude af stand til at tale i sætninger
● Puls > 120
● Tyst thorax

● Faldende PEF/FEV1 (<50%) – hvis kendt

Tabel 1 – ren astma, akut vurdering Konferering med anæstesien, hvis:
● Persisterende hypoxi (PaO2 < 8 kPa Sp02 <90%)
● Hypercapni (paCo2>6kPa)
● Respiratorisk acidose
● Udtrætning
● Klinisk påvirkning
● CNS-ændringer
● RF> 30
● Ude af stand til at tale i sætninger
● Puls > 120
● Tyst thorax

● Faldende PEF/FEV1 (<50%) – hvis kendt

Tabel 1 – ren astma, akut vurdering Konferering med anæstesien, hvis:
● Persisterende hypoxi (PaO2 < 8 kPa Sp02 <90%)
● Hypercapni (paCo2>6kPa)
● Respiratorisk acidose
● Udtrætning
● Klinisk påvirkning
● CNS-ændringer
● RF> 30
● Ude af stand til at tale i sætninger
● Puls > 120
● Tyst thorax

● Faldende PEF/FEV1 (<50%) – hvis kendt