Sygepleje til patienter indlagt til in situ kirurgi

Formål

At sikre en høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patienter, der får foretaget in situ kirurgi.

Definition af begreber

In situ bypass betyder vena saphena magna ”i sit leje” brugt som bypass. In situ – ”i sit leje” refererer til, at venen forbliver i sin subcutane position. Klapperne kløves, større AV-fistler lukkes og der sikres et flow på 200 – 300 ml / min.

Kandidater til in situ bypass:

• • Patienter med hvilesmerter og/eller sår.

• • Ekstremitetsreddende karkirurgi

Beskrivelse

Præoperativ sygepleje:

Patienten indlægges dagen før operation til optagelse af sygepleje- og lægejournal, blodprøvetagning, EKG, anæstesitilsyn, information og præoperativ forberedelse.

Information/undervisning og medinddragelse:

• • Se instruks for indlæggelsessamtale.

• • Patientens kontaktperson er primærsygeplejersken. Se instruks for kontaktpersonsordning

• • Se instruks for anvendelse af sygeplejejournal.

• • Der noteres telefonnr. på 2 af patientens pårørende.

Observation/overvågning:

• • Sekretæren har ved klargøring af journal bestilt blodprøver fra profilen ”patienter til operation der har blodtype” eller ”Patienter til operation der mangler type” hvilket kan undersøges i Prosang. Se instruks for blodprøver ved operation og undersøgelser.

• • Urinen stixes af sygeplejerske for albumin, blod og sukker.

• • Patienten TOKS scores, inklusiv blodtryksmåling i begge arme, og der måles blodsukker hos patienter med diabetes.

• • Der måles højde og vægt.

• • Der foretages KRAM screening med mindre der foreligger screening indenfor det seneste år. OBS for intervention.

Grundlæggende sygepleje:

• • Patienten tager/hjælpes til brusebad på operationsdagen, og der skiftes sengetøj, hvis patienten har været indlagt i over et døgn, hvis patienten har sår eller hvis linnedet er synligt snavset. Der lægges endvidere et løftestykke i sengen og evt. en ringpude.

Lægemiddeladministration:

• • Sygeplejersken indhenter oplysninger om patientens habituelle medicin, og journaloptagende læge lægger medicinen i CCS.

• • På operationsdagen administreres den af narkoselægen ordinerede præmedicin og 02 behandling. For de øvrige ringer narkosen til afdelingen.

• • Inj. Fragmin 2500 IE gives dagen inden operationen senest kl. 20.00 og gives efterfølgende kl. 12 dgl. til patienten udskrivelses. Se rammeordination for medicin, der må administreres af sygeplejersker.

• • Om morgenen som vanligt med undtagelse af beroligende medicin typisk Domicum, som administreres, når der gives melding fra operationsafdelingen.

• • På operationsgangen administreres den af narkoselæge ordinerede præmedicin typisk Domicum. Hvis der gives Dormicum gives ligeledes O2.

Hud/væv:

• • Dagen inden operationen foretages rasering og rensning af navle. Se instruks for rasering. Evt. sårpleje. Se sårbogen i Karkirurgisk afdeling V.

• • Operatøren foretager identifikation og markering med initialer på den side, hvor der skal foretages operation.

• • Der foretages tryksårsscreening og evt. intervention i henhold til lokal instruks.

Ernæring:

• • Ernæringsscreening og ernæringsplan i henhold til instruks.

• • Der informeres om proteindrik og tilbydes prøvesmagning for at finde frem til den variant, som falder bedst i patientens smag. Pjecen ”Maden er den bedste medicin” udleveres evt. i forbindelse med denne information, med henblik på at inddrage patienten i at indtage protein og kalorierig kost i forbindelse med operationen.

• • Hos patienter med diabetes opsættes GIK-drop senest kl. 07.00 på operationsdagen

Smerter:

• • Smertebehandlingen tager udgangspunkt i målene for smertebehandling i Karkirurgisk Afdeling V. Se instruks for smertebehandling.

• •  Vi tilstræber, at patienten er smertefri i hvile, får en god nattesøvn og er smertedækket i en sådan grad, at patienten kan mobiliseres og er hostesufficient. Desuden er målet for smertebehandlingen, at patienten er informeret om, at man er medansvarlig i forhold til smertebehandlingen, fx at det er vigtigt at sige til ved smerter, og gerne før smerten topper.

• • Patienten introduceres til VAS score, og scores i henhold til instruks for VAS score. Patienten informeres om, at det som udgangspunkt er acceptabelt med smerte-VAS-score under 3 i hvile og score fra 3-5 ved mobilisering.

• • Afdelingen anvender tabl. Paracetamol 1 gr. X 4 til denne patientgruppe. Der suppleres med tabl./inj. Morfin 5-10 mg PN. Se retningslinje for smertebehandling i Karkirurgisk Afdeling V.

Psyko/socialt 

• • En høj grad af information om operationen, og hvad der kan forventes i efterforløbet, er en vigtig del af, at patienten og evt. pårørende skal føle sig trygge ved behandlingen.

Viden/Udvikling:

• • Sikre at patienten føler sig informeret og medinddraget, samt at alle spørgsmål er besvaret. Desuden skal man sikre sig, at pårørende føler sig informeret og medinddraget i forhold til den forestående operation.

• • Øvrige forberedelser iht. standardplejeplan.

Postoperativ sygepleje:

Patienten er på Opvågningsafdelingen i få timer, indtil benene kan løftes fra underlaget. Såfremt operationen er foregået i spinal analgesi og patienten i øvrigt er vågen og klar. Opvågningsafdelingen ringer og melder patientens ankomst.

Observation/overvågning:

• • Patienten tilses umiddelbart efter ankomst i afdelingen: Almen fysisk/psykisk tilstand, BT, puls og saturationsmåling, efterses for tryksår, forbindinger, i.v. adgang, KAD, benenes pulsforhold og varme, farve, kapillærrespons, bevægelighed, sensibilitet og evt. ødemer vurderes.

Lægemiddeladministration:

• • Fra 1. post operative dag og livslangt gives acetylsalifcylsyre 75mg dagligt, medmindre patienten har ulcusanamnese eller cave for stoffet. I så fald vurderes af læge, behovet for alternativ blodfortyndende behandling. Ligeledes vil de fleste patienter med arteriosclerotisk sygdom have behov for kolesterolsænkende medicin, hvilket vurderes ud fra lipidstatus og ordineres af læge.

Respiration/cirkulation

• • TOKS scores x 1 daglig inden stuegang. Måling af BT, puls, temperatur og SAT yderligere 2 x dagligt til og med 1. post operative dag. Fra 2. post operative dag TOKS scores kun om morgenen, såfremt der ikke foreligger store afvigelser fra normen. Værdier dokumenteres i CSC. For operationspatienter accepteres temp. op til 38,5 på dagen, hvor operationen er foregået.

• • I hver vagt kontrolleres den perifere cirkulation, føddernes temperatur, farve, kapillærrespons, pulsforhold, bevægelighed, sensibilitet og evt. ødem. Observationerne dokumenteres i CSC, og ændringer i forhold til tidligere dokumenteres ligeledes i CSC.

• • Der tages Hgb og væsketal 1. post operative dag. Se instruks for postoperative blodprøver.

Aktivitet:

• • Patienten må gerne tage brusebad fra 1. postoperative dag, blot det sikres, at der er vandtæt forbinding over cicatricer. Da cicatricer ifm. denne operation ofte siver, anvendes normalt in situ forbinding, som er vandtæt. Når cicatricen har været tør i 1 døgn må forbindingen fjernes.

• • Patienten må mobiliseres let på operationsdagen. Fra 1. post operative dag mobiliseres patienten mindst 2 gange i DV og 1 gang i AV.

• • Det ses ofte, at underekstremiteten hæver, hvilket skyldes revaskulariseringsødem og omplacering af vena saphena magna, hvilket kan vare i op til 3 måneder.

• • Benet eleveres på in situ skammel ved ELS.

• • Efter ordination, kan der anvendes kompressionsbehandling på det ødematøse ben. Se retningslinje for sårbehandling i Karkirurgisk Afdeling V.

Udskillelse:

• • KAD sep. 1. postoperative dag, hvis ikke andet er ordineret i journalen.

Hud/Væv:

• • Forbindinger tilses og skiftes, når gennemsivning observeres. Der ses ofte serøs lymfesivning. In situ forbinding anvendes generelt over sivende cicatricer i såvel lyske som på crus. Vurder i det enkelte tilfælde, om det siver i en sådan grad, at en anden forbinding må vælges. Tørre lyskecicatricer bandageres med usteril forbinding for at forebygge maseration af huden og på sigt infektion.

• • Forbindingsskift foretages som steril teknik ved kirurgiske sår indtil 24 timer postoperativt. Herefter anvendes ren teknik. Se instruks for infektionshygiejnens retningslinje for operationssår.

• • Suturer og agraffer sep. 10 – 12 dag.

Ernæring:

• • Patienten må spise og drikke som vanligt, og tilbydes samt anbefales superkost og proteindrik 2 gange dagligt af hensyn til sårheling. Se desuden instruks for ernæring for yderligere information om rescreening og evt. kostregistrering.

Psyko/socialt:

• • Samtale med patienten om forløbet, og sikre sig at patienten føler sig velinformeret og medinddraget. Pårørende medinddrages i forløbet.

Koordinering:

• • Sygeplejejournalen ajourføres. Der gives et kort resume af relevante data fra operations- og opvågningsafdelinen. Observationer dokumenteres i CSC.

• • Øvrige sygeplejehandlinger i henhold til sygeplejejournal i CSC og standardplejeplan for perifer operation.

Udskrivelse:

Patienten kan udskrives, når denne er afebril, dvs. temp. <38°, sivning er ophørt, patienten er mobiliseret til habituelt niveau eller bedre, samt evt. hjælp fra primær sektor er etableret.

Ved udskrivelsen aftales med patienten, hvorvidt den postoperative kontrol er ved fysisk fremmøde i Karkirurgisk ambulatorium eller ved telefonsamtale med karkirurg.

Herefter ses kun ultralydsskanning hver 3. måned det første år. Hvis ingen behov for tiltag, ses patienten til UL-kontrol efter 12 måneder. Herefter ses ultralydsskanning efter ½ år og afsluttende ULS kontrol efter 2 år.

Der laves udskrivningssamtale med følgende indhold:

• • Samtale med patienten om symptomer på okklusion fx. smerter og kold fod. Desuden informeres patienten om at henvende sig straks hos egen læge ved sådanne symptomer.

• • Samtale med patienten om vigtigheden af mobilisering og venepumpeøvelser. Det anbefales at går 2 – 3 daglige spadserture, så langt som muligt, dog minimum af 10 minutters varighed. Desuden informeres om revaskulariseringsødem, og at dette først kan forventes at aftage efter op til 3 mdr. Information om at ødem kan afhjælpes ved eleveret ben.

• • Samtale med patienten om symptomer på sårinfektion - rødme, smerte, varme, hævelse og sekretion. Hvis dette indtræder informeres patienten om at henvende sig hos egen læge, evt. forudgået af temperaturmåling.

• • Information om at suturer og agraffer skal sep. ved egen læge eller hjemmesygeplejerske 10-12 dage efter operationen. Agraftang medgives.

• • Informeres om at fortsætter energirig kost i 1 mdr. post operativt, herefter overgås til middelhavskost. Opskrift på P-drik udleveres evt., samtidig med at der informeres om vigtigheden at fortsætte med P-drik i min. 1 måned. (evt. udlevere recept på p-drik)

• • Samtale med patienten om sårsmerter, og hvis patienten stadig får tabl. Paracetamol ved udskrivelsen informeres om, at dette bør udtrappes når muligt.

• • Udlevering af udskrivningspjece og information om mulighed for telefonisk kontakt.

Udskrivelsesplanlægning

• • Ved ukompliceret forløb kan det forventes, at patienten udskrives på 4.-5. postoperative dag.

• • Det sikres at patientens generelle og specielle behov dækkes ved udskrivelsen, samt at patienten og evt. pårørende føler tryghed ved at blive udskrevet. Dette dokumenteres i CSC.

Allerede ved indlæggelsessamtalen startes udskrivningsplanlægningen, idet patientens habituelle kontakt med primærsektor afklares:

• • Er patienten kendt af primærsektor, skal der senest 24 timer efter indlæggelsen, blive sendt plejeforløbsplan via TSM mhp. forventet udskrivelsestidspunkt.

• • Er patienten ikke tidligere kendt af primærsektor, skal der hurtigst muligt blive sendt plejeforløbsplan via TSM, hvis patienten har brug for hjælp efter udskrivelsen.

Undervejs i forløbet rettes evt. udskrivelsestidspunkt, og plejeforløbsplanen sendes igen. Inden udskrivelsen sendes udskrivelsesrapporten via TSM til primærsektor. Denne kan sendes samme dag som udskrivelsen.

Udskrivelsesrapporten fungerer som sygeplejebrev.

I hele forløbet medinddrages patienten og evt. pårørende i planlægningen

STANDARDPLEJEPLAN

SYGEPLEJEFAGLIG CHECKLISTE OG STANDARDPLEJEPLAN FOR PATIENTER DER SKAL HAVE FORETAGET PERIFER OPERATION.

Mål:    At sikre høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i

sygeplejen til patient, der skal/har fået foretaget perifer

operation.

Sign. = plan fulgt  A= afvigelse * = se statusarkSep. = afsluttet behandling

Referencer

”Kirurgi – sygdomslære og sygepleje”. Kap. 2, speciel del, Karkirurgi. NNF Arnold Busck, København 2005.

”Karkirurgi” FADL´s forlag, 1 udg., 1. oplag, 2001.

”Nye forbindinger medfører færre skift”. Sygeplejersken, nr. 2, 2005. Tove Baandrup.

DDKM standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete