Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anbefaling om særlig opfølgning efter udskrivelse

Beskrivelse

Retningslinjen beskriver, at sygehuset skal vurdere indlagte patienter for deres behov for en særlig opfølgning efter udskrivning og give en eventuel anbefaling videre til almen praksis og kommune.

 

Målgruppen er særligt svækkede indlagte medicinske og kirurgiske patienter (typisk over 65 år) der planlægges udskrevet til egen bolig, herunder plejehjemsboliger. Undtaget fra målgruppen er:

  • • Patienter, der udskrives til planlagt genindlæggelse (herunder åben indlæggelse).

  • • Patienter, der udskrives til rehabiliteringsophold.

  • • Patienter med svær demens.

  • • Patienter, der udskrives til terminalpleje.

  • • Patienter i fortsatte ambulante forløb i sygehusregi.

 

Udskrivende læge og sygeplejerske har ansvaret for at vurdere patienters behov for særlig opfølgning efter udskrivelse med udgangspunkt i følgende vejledende kriterier.

 

Helbredsmæssige kriterier:

  • • Stort funktionsevnetab eller ændret helbredsstatus ift. perioden før indlæggelse.

  • • Kronisk og alvorligt syge borgere.

  • • Udvikling af begyndende demenssygdomme, hvor der ikke er påbegyndt demensudredning.

 

Organisatoriske kriterier:

  • • Mange genindlæggelser.

  • • Akutte indlæggelser med lang indlæggelsestid.

  • • Borgere, hvor mange aftaler skal koordineres.

 

Sociale kriterier:

  • • Skrøbelige og usikre borgere.

  • • Borgere med et spinkelt socialt netværk.

  • • Borgere, hvor ægtefælle nyligt er død.

 

Hvor en patient opfylder ét eller flere kriterier skal der foretages et individuelt konkret sundhedsfagligt skøn af behovet for særlig opfølgning efter udskrivning.

 

Udskrivende læge og sygeplejerske kommunikerer en eventuel anbefaling videre til kommunen via:

  1. 1) plejeforløbsplanen (E-breve) for indlagte  eller Korrespondance Meddelelsen for ambulante

  2. 2) til den praktiserende læge via epikrisen.

 

Dette gøres på følgende måde:

 

Indlagte

1. Plejeforløbsplanen (E-breve):

a. Anbefalingen skrives ind i Plejeforløbsplanen under feltet ”Forebygge forværring… ”

b. Kryds af i feltet om ”Behov for sygepleje”.

c. Der skrives ”Anbefaling om særlig opfølgning” og tilføje et ”pga. …” (f.eks. stort funktionstab). Tag gerne udgangspunkt i ovenstående kriterier under målgruppe.

 

2. Epikrisen:

a. Der anbefales særlig opfølgning pga.:_____________

 

Ambulante:

Anbefalingen skrives ind i Korrespondance Meddelelsen, hvor frasen ”Opfølgende hjemmebesøg” benyttes.

 

Det er efterfølgende op til kommunen og almen praksis, at vurdere hvilken særlig opfølgning der vurderes hensigtsmæssig.

 

Definition af begreber

Særlig opfølgning efter indlæggelse: Det er aftalt i Sundhedsaftalen om forløbskoordinering (1), at der ved udskrivning af alle særligt svækkede ældre medicinske patienter etableres en opfølgende dialog mellem kommunal sygeplejerske og alment praktiserende læge – under inddragelse af borgeren og evt. pårørende. Formålet er med dialogen/opfølgningen, at sikre sammenhæng i indsatsen og forebygge genindlæggelser ved at lave en fælles plan for det videre forløb – herunder genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. Centralt er, at sygeplejerske og almen praksis afklarer behovet for et opfølgende hjemmebesøg.

 

Indikatorer

Emnet ”særlig opfølgning efter udskrivning” dagsordensættes i sygehusenes kontaktudvalg mindst en gang årligt. Første gang på sidste møde i kontaktudvalget 2014.

På mødet diskuteres erfaringer med projektet og der tages stilling til forbedringstiltag

Dialogen tager indledningsvist udgangspunkt i en fremlæggelse af:

  • • Antallet af borgere hvor sygehuset har anbefalet en særlig opfølgning efter udskrivelse.

  • • Antallet af effektuerede opfølgende hjemmebesøg gennemført i perioden.

Derudover skal følgende spørgsmål indgå i dialogen:

  • • Har anbefalingerne om særlig opfølgning fra sygehuset i alle tilfælde medført en opfølgende dialog mellem kommunens sygepleje og almen praksis med det formål, at koordinere en fælles plan for det videre forløb – herunder genoptrænings- og rehabiliteringsforløb? Hvis ikke: Hvorfor ikke?

  • • Er anbefalingerne om særlig opfølgning fra sygehuset fortsat nødvendige for at kunne identificere de patienter, der har behov for særlig opfølgning efter udskrivning og for at kommunen kan tage kontakt til almen praksis?

 

Målgruppe – modtagelse

Målgruppen er særligt svækkede indlagte medicinske og kirurgiske patienter (typisk over 65 år) der planlægges udskrevet til egen bolig, herunder plejehjemsboliger. Undtaget fra målgruppen er:

  • • Patienter, der udskrives til planlagt genindlæggelse (herunder åben indlæggelse).

  • • Patienter, der udskrives til rehabiliteringsophold.

  • • Patienter med svær demens.

  • • Patienter, der udskrives til terminalpleje.

  • • Patienter i fortsatte ambulante forløb i sygehusregi.

 

Formål

Formålet med vurderingerne og anbefalingerne er, at understøtte kommunerne og almen praksis i at identificere de særligt skrøbelige patienter, der efter udskrivning har behov for særlig opfølgning.

Formålet med den særlige opfølgning fra almen praksis og kommune er, at vedligeholde eller øge borgerens funktionsniveau efter udskrivning og nedbringe antallet af tilbagefald og dermed genindlæggelser.

 

Problemstilling

Baggrunden for initiativet er den nationale udmøntningsplan for den ældre medicinske patient (2), Plan for implementering af opfølgende hjemmebesøg (3) og Sundhedsaftale om forløbskoordinering. I udmøntningsplanen fremgår: ”I forbindelse med udskrivning af den ældre medicinske patient skal den udskrivende afdeling screene, hvorvidt patienten skal have et opfølgende hjemmebesøg.” (side 9). I Sundhedsaftalen om forløbskoordinering præciseres dette til, at den udskrivende afdeling skal screene og sende en eventuelt anbefaling om særlig opfølgning videre til kommune og almen praksis.

 

Metode

Der er evidens for at en styrket opfølgningsindsats efter udskrivning medfører færre genindlæggelser. Resultaterne fra et forskningsprojekt i Glostrup vedrørende opfølgende hjemmebesøg beskrives i en MTV-rapport (4). Rapporten viser blandt andet at interventionen nedbringer genindlæggelsesfrekvensen for ældre medicinske patienter med 23 procent. MTV-rapporten dokumenterer en positiv effekt på behandlingskvaliteten i form af at:

  • • Egen læge får bedre overblik over patientens medicinske behandling

  • • Der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i epikrisen

  • • Risikoen for efterfølgende indlæggelse reduceres.

 

Referencer

  1. 1. Sundhedsaftale om forløbskoordinering, Sundhedskoordinationsudvalget juni 2013.

  1. 2. Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse m.fl., juni 2012.

  2. 3. Plan for implementering af opfølgende hjemmebesøg, Sundhedskoordinationsudvalget, juni 2013

  3. 4. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus – en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2007.