Anæstesi til kejsersnit/sectio

Formål

At beskrive anæstesivalg, indikationer og procedurer ved akut og elektivt sectio.

Klassifikation, Organisation, Melding og Ansvarsfordeling

Det henvises til eksisterende DSOG/DASAIM-guid line ˮ Akut sectio-klassifikation, melding og organisationˮ, samt lokal sectio instruks

Anæstesivalg og monitorering

Anæstesivalget

Valget af anæstesimetode bør være individualiseret og byggende på anæstesiologiske (intubationsforhold, koagulationsstatus), obstetriske og føtale risikofaktorer (f.eks. elektiv vs. akut), patientens præference.

Som hovedprincip sectio udføres så vidt muligt under regional anæstesi.

Grad 1 sectio

• Spinal anæstesi, alternativt opsprøjtning af velfungerende fødeepidural (sjældent), er førstevalg.

• Hvis spinalanæstesi ikke kan anlægges umiddelbart (2-3 minutter), konverteres til generel anæstesi, med mindre intubationsforholdene bedømmes som vanskelige.

• Generel anæstesi kan være førstevalg ved uterusruptur, alvorligt blødning, alvorligt placentaløsning, ved svær vedvarende føtal bradykardi, navlesnorsfremfald og præterm fodpræsentation

Grad 2-3, elektiv sectio

• Spinal anæstesi, alternativt opsprøjtning af fødeepidural eller de novo epidural.

Monitorering

Aflastning af aortocaval kompression bør opretholdes indtil barnets fødsel, som regel med uterus 10-15 grader tiltet mod venstre side.

Det anbefales ikke at anvende intraoperativt ilttilskud til elektivt sectio medmindre patientens saturation falder. Ved akut sectio anvendes intraoperativt ilttilskud mhp. intrauterin resuscitation.

Ved regional anæstesi monitoreres: EKG, SpO₂, NIBP (med 1-2,5 min. interval indtil forløsning)

Ved generel anæstesi monitoreres: EKG, SpO₂, NIBP, og end-tidal CO2. TOF hvis der anvendes non-depolarisende muskelrelaksantia.

Ved svær præeklampsi: Invasiv blodtryksmåling.

Faste og aspirationsprofylakse

Faste før elektivt sectio

Den gravide må spise indtil 6 timer før anæstesien.

Den gravide må drikke ”klar” væske indtil senest 2 timer før starten af anæstesien.

Vand, juice (uden frugtkød), kaffe/te (uden mælk/fløde, men gerne med sukker), saftevand eller sportsdrik kan alle anbefales.

Ved længerevarende faste som følge af udsat operation bør kvinden tilbydes yderligere væske, gerne i form af en kulhydratrig, isotonisk sportsdrik, senest 2 timer før anæstesien.

Farmakologisk aspirationsprofylakse

Elektivt sectio

Aftenen før og på operationsdagen det gives Esomeprasol 20 mg per os.

Akut sectio, grad 1-2

Regional anæstesi: Ingen profylakse.

Akut sectio, grad 3

Regional og generel anæstesi: Pantorasol 40 mg langsomt i/v senest 30 min før operation.

Ved akut sectio i generel anæstesi tømmes ventriklen med orogastrisk sonde før ekstubation.

Faste og aspirationsprofylakse post partum

Ved kirurgiske indgreb post partum behandles kvinden som gravid ved terminen indtil 24 timer post partum.

Herefter betragtes patienten risikomæssigt som værende ikke-gravid.

Smerter, blødning og opioidbehandling kan dog indicere, at pt. håndteres som en akut patient med øget aspirationsrisiko. Ved generel anæstesi gives derfor Natriumcitrat før præoxygenering, og ventriklen tømmes med orogastrisk sonde før ekstubation.

Regional anæstesi til sectio

Spinal

• Aseptisk teknik
• Liggende (højre eller venstre sideleje) eller siddende patient (foretrækkes ved adipositas)
• Indstik under L3 niveau. Anæstesiologer bedømmer ofte mellemrummet mellem vertebrae for lavt, og foretager indstikket på et højere niveau end planlagt. Derfor stikkes altid kaudalt for cristatransversalen.
• Anvend pencilpoint G 27 eller G 25 kanyler for at minimere risiko for PDPH
• Bupivacain (hyperbar) er det foretrukne lokalanæstesimiddel, det anbefales at give bupivacain tung 10mg (5mg/ml) tilsat fentanyl 10-25 mikrog
• Blokadeudbredningen ved hyperbar bupivacain er uafhængig af patientens højde og vægt, når ekstremerne undtages
• Ved insufficient spinalanæstesi, se algoritme DASAIM – Anæstesi til kejsersnit 2019, s. 9.

Epidural

• Anvend epidural til sectio, når der er en velfungerende fødeepidural in situ
• Ved top-up af fødeepidural til akut sectio, anvend lidokain 2% m. adrenalin 15-20 ml, helst kropstemperatur for opnår hurtigere anslag
• Ved tilsætning af 1 ml 8,4% natriumbicarbonat pr. 10 ml lidocain 2% med adrenalin reduceres anæstesi anslagstid
• Ved tilsætning af 100 μg fentanyl eller 10 μg sufentanil epiduralt opnås bedre intraoperativ analgesi

De novo epidural anæstesi til sectio må vælges:

• Når forsigtigt optitrering ønskes
• For at have mulighed at supplering anæstesien intraoperativ
• Når epidural postoperativ smertebehandling ønskes

Kombineret spinal-epidural (CSE)

• Kan anvendes ved forventet langvarig operation
• Kan anvendes når man ønsker at benytte epiduralkateteret til postoperativ smertebehandling
• Teknikken kan anvendes til svært overvægtige. Ved brug af ”needle through needle” teknik kan epiduralkanylen anvendes som introducer for spinalkanylen.
• Kan anvendes som:

A) fuld spinal anæstesi og først administration af LA i epiduralkateteret, når spinalanæstesien er under T4 niveau.

B) reduceret spinal anæstesi og langsom optitrering af epidural til sufficient analgesiniveau.

Koagulationsforstyrrelse

Ved svær præeklampsi/eklampsi skal der foreligge koagulationstal, disse må ikke være over 3 timer gamle.

Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af spinal i relation til risiko for komplikationer ved at fravælge spinal:

Potentiel fordel af spinal
Normalværdier	Comfort	Morbidity	Mortality
Trombocytter (150-300 x10⁹/1)	>100 x 10⁹/l	>50 x 10⁹/l	>30 x 10⁹/l
INR (0.9 – 1.2)	<1.4	<1.8	<2.2

Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af epiduralkateter i relation til risiko for komplikationer ved at fravælge epiduralkateter:

Potentiel fordel af epidural
Normalværdier	Comfort	Morbidity	Mortality
Trombocytter (150-300 x10⁹/1)	>100 x 10⁹/l	>80 x 10⁹/l	>50 x 10⁹/l
INR (0.9 – 1.2)	<1.2	<1.6	<1.8

Post-spinal hovedpine (PDPH)

Der henvises til separat PRI-dokument om diagnostik og behandling af PDPH.

Hypotensionsprofylakse ved regional anæstesi til sectio

Hypotension: systolisk blodtryk <90% af udgangsblodtrykket

Maternel bradykardi: puls < 60 slag/min

Den gravide lejres i 10-15 grader venstredrejet rygleje indtil barnet er født. Ved maternel kardiovaskulært kollaps og ved svært BT-fald, som ikke responderer på vasopressor, lejres den gravide i fuld venstre sideleje. Større BT-fald umiddelbart efter anlæggelse af spinal og lejring i rygleje skyldes oftest aortocaval kompression.

Hvis BT ikke kan måles skal man gå ud fra, at det er lavt, dog med forbehold for måletekniske problemer ved shivering. Palpation af radialispulsen kan være vejledende.

Kvalme under blokadens anslag skyldes næsten altid hypotension.

Preload

• Hypovolæmi kompenseres inden anæstesiindledning
• Rutinemæssig væsketilførsel inden anæstesiindledning (preload) er ikke indiceret
• Under blokadens anslag (co-load) gives isoton krystalloid væske (NaCl eller Ringer) 10 ml/kg i.v.

Pressorstoffer

Det anbefales phenylephrin som førstevalg til profylakse og phenylephrin eller efedrin til behandling af hypotension.

Profylakse

• Ved elektivt sectio og ved akut sectio grad 2 og 3 gives profylaktisk phenylephrin som kontinuerlig intravenøs infusion 25-50 mikrog/min
• Ved akut sectio grad 1 er rutinemæssig opstart af infusion phenylephrin næppe nødvendigt, og hypotension kan behandles med bolus af phenylephrin eller efedrin. Hvis tiden tillader det, kan infusion phenylephrin opstartes.

Behandling

• Ved behandling af hypotension gives phenylephrin og/eller efedrin i refrakte bolusdose.
• Phenylephrin 100 mikrog/dosis er førstevalg ved maternel HR > 60 slag/min, og efedrin 10 mg/dosis ved maternel HR < 60 slag/min

Antikolinergika og andre lægemidler

• Profylaktisk administration af antikolinergika undlades
• Atropin 0,5 mg eller glycopyrroniumbromid 0,2-0,4 mg kan benyttes til behandling af bradykardi med samtigid betydende hypotension
• IV Ondansertron 4 mg anbefales som profylakse mod hypotension, kvalme og opkast i forbindelse med sectio i spinal anæstesi

Særligt for Præeklampsi

Det tilstræbes, at tilstand er stabil inden bedøvelse til sectio. Et overordnet mål for blodtrykket er, at det skal være mindre end 150/100 mmHg.

• Det anbefales at holde det systoliske blodtrykket > 90% af udgangsblodtrykket indtil barnet er født
• Præeklamptikere har øjet kartonus, og derfor kan præ-og/eller co-load undlades
• Ved præeklampsi anbefales lavere doser af både phenylephrin 50 mikrog og efedrin 5 mg til behandling af hypotension
• Det anbefales at starte med lavere doser af infusion phenylephrin, hvis denne opstartes til sectio

Temperaturregulering

Ved infusion af mere end 1 liter krystalloid det anbefales at bruge opvarmede væske. Ved blodtransfusion at opvarme blodprodukter og/eller patient.

Tilsætning af opioid til spinal og epidural anæstesi nedsætter forekomsten af shivering.

Til behandling af shivering det anbefales:

• Varme patienten med varmt tæppe eller varmluftstæppe
• IV opioid, f.eks. fentanyl 50-100 mikrog, sufentanyl 5-10 mikrog eller pethidin 12,5-25 mg (max .25 ialt)
• IV clonidin 30 mikrog og må gentages op til 90 mikrog

Opioid og clonidin til behandling af shivering skal først administreres efter afnavling af barnet.

Generel anæstesi til sectio

Generel anæstesi til sectio er en specialistopgave, som bør reserveres til de situationer, hvor regional anæstesi ikke er mulig, er kontraindiceret, eller har svigtet. Før indledning af anæstesi bør der fortages en luftvejsvurdering og formuleres en plan for håndtering af evt. vanskeligt luftvej, jf. DAS guid lines for håndtering af obstetrisk luftvej (www.das.uk.com), samt lokal instruks: ˮIntubation ved obstetrisk anæstesiˮ

Aspirationsprofilakse

Det anbefales natriumcitrat 0,3 M 30 ml peroralt før præoxygenering.

RSI anvendes pga. aspirationsrisiko.

Lejring

Undgå aortocaval kompression. Aflastning af aortocaval kompression bør opretholdes indil barnets fødsel, som regel med uterus 10 -15 grader tiltet mod venstre side.

Optimere intubationsforhold ved lejring i sniffing eller ramped position (skråkile med løftet overkrop, især ved adipositas)

Præoxygenering

Skal altid foretages!

Præoxygeneres med 100% ilt i 3-5 min. med tætsluttende maske til ETO₂≥ 0.9 eller 8 dybe inspirationer med 100 % ilt flow 10L/min i løbet af 60 sek.

Induktion

Start lige så snart patienten er gjort klar, og operatøren er klar til at starte operationen.

Følgende hypnotika kan anvendes:

• Propofol IV 2,5-2,8 mg/kg
• Ved hæmodynamisk påvirkning (f.eks. blødningsshock): S-ketamin IV 0,5-1 mg/kg

Opioid anvendes ikke rutinemæssigt før barnet er født og afnavlet.

Anvendes når refleks-hypertension under intubation kan indebære en risiko, f.eks. ved præeclampsi, øget intrakranialt tryk, hjertesygdom.

Følgende kan anvendes:

• Alfentanil IV 15-30 mikrogram/kg
• Remifentanil IV 1 microg/kg

Pædiater orienteres, hvis der gives opioid før barnet er født.

Muskelrelaksantia gives umiddelbart efter hypnotika.

Følgende muskelrelaksantia kan anvendes:

• Suxameton IV 1 - 1,5 mg/kg TBW

• Rocuronium IV 0,9-1,2 mg/kg IBW. Bridion (Sugammadex) IV 16mg/kg skal være umiddelbart tilgængeligt.

Intubation med 6,0 - 7,0 mm cuffed tube.

Tubens placering bekræftes ved kapnografi og stetoskopi.

Failed intubation drill

Der henvises til PRI-dokumentet Intubation ved obstetrisk anæstesi

Vedligeholdelse

Før barnet er født:

• Ventileres med 50 - 100 % ilt (100 % ilt ved tegn på asfyksi hos fostret)
• Inhalationsanæstesi med sevofluran 1,0-1,5 MAC
• TIVA når inhalationsanæstesi er kontraindiceret (se nedenfor)

Efter barnet er født og afnavlet:

• Fentanyl IV 4-5 mikrogram/kg
• Inhalationsanæstesi reduceres til 0,5 - 1,0 MAC
• Ilt koncentration kan reduceres til 30 - 50 %
• Muskelrelaksation er normalt ikke nødvendig, men kan bruges ved behov
• Syntocinon og/eller Methergin efter obstetrikers ordination
• Ved uterin atoni trods reduktion af inhalationsanæstesimidlet til 0,5 MAC og gentagen syntocinon: skift til TIVA
• Ventriklen tømmes med sonde før vækning
• Ekstuber, når den gravide er vågen og efter ophør af evt. neuromuskulært blok
• PONV profylakse med ondansetron (Zofran) 4 mg i.v.

TIVA

Indikation

• Hvor inhalationsanæstesi er kontraindiceret (f. eks. malign hypertension)
• Uterin atoni

Alternativer

• Propofol /Remifentanil
• S-Ketamin (fordel i tilfælde af blødningsshock): Induktionsdosis 1 mg/kg.

Vedligeholdelsesdosis 25-75 mikrogram/kg/min (1,5-4,5 mg/kg/t).

Anvendes ketamin, bør der gives et benzodiazepin (f.eks. midazolam IV 1-2 mg), efter barnet er født og afnavlet.

Uterin atoniprofilakse

Det anbefales at administrere farmakologisk atoniprofylakse umiddelbart efter barnets fødsel for at reducere blødning.

• Oxytocin (Syntocinon) gives langsomt (max. 1 IE/min). Afhængigt af komorbiditet og risikofaktorer for PPH anbefales det at individualisere regimet for administration af IV Oxytocin (opstartsdosering: 0-5 IE, vedligeholdelsesdosering: 0-10 IE/t, varighed af vedligeholdelsesdosering: 0-5 timer)
• Ved forsat atoni, trods administration af oxytocin, foreslås det at supplere med uterotonikum, som ikke virker via oxytocinreceptorer. Ordineret af obstetriker
• Methergin er kontraindiceret ved præeklampsi

Postoperativ smertebehandling

Multimodal smertelindring:

Der gives fast opioid + NSAID + Paracetamol + p.n. opioid IV eller peroralt det første postoperative døgn. 2-3. postoperative døgn: fast NSAID + Paracetamol + p.n. opioid peroralt.

I opvågningen gives: Paracetamol 1 gr p/o

Morfin 10 mg p/o

Bonyl^® (naproxen) 500 mg p/o

Ved behov suppleres med morfin, fentanyl eller Ketogan intravenøst.

Hvis patienten har svær hypertension, svær præeklampsi, trombocytopeni (<100 x 10⁹ /l), koagulopati, pågående blødning, uterus atoni, hjerteinsufficiens (NYHA II-IV) og/eller svær nyre- eller leverinsufficiens er NSAID kontraindiceret.

Til kvinder med kroniske smerter eller kvinder i behandling med buprenorphin eller metadon anbefales epidural smerter behandling. Samt kvinder med særligt behov for effektiv smerterlindring.

Hvis patienten har opioid-intolerance, ikke fået opiod under neuroaxial blokade, samt efter generel anæstesi, kan TAP, TQL eller QL blokade forsøges.

Referencer

DASAIM: Klinisk guideline: Anæstesi til kejsersnit, feb. 2019

S.Alutha: Ephedrine and phenylephrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean section: Effects on uteroplacental and fetal haemodynamics

Int. Journal of Obstetric Anesthesia 1992; 1: 129-34

A. Lee: Hypotension during spinal anesthesia for caesarean section: Implications, detection, prevention and treatment, Anesthesia and Analgesia 2002; 94: 920-26

W. D. Ngan Kee: Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery. Anesthesia and Analgesia 2004; 98: 815-21

D. W. Cooper: Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for caesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 1582-90

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>