Behandlingsplan
Lægelig vurdering af indlagte patienter
Definition
Gælder for patienter, hvor sygdommen er afklaret, behandling iværksat og symptomerne under kontrol, således at der ikke er behov for dagligt tilsyn af læge. Patienten er således i en stabil helbredstilstand.
Formål
Sikre, at alle patienter revurderes med hensigtsmæssige mellemrum for at fastslå effekt af behandling og planlægge fortsat behandling eller udskrivning.
Sikre, at patienterne revurderes med intervaller, som er afstemt efter helbredstilstand, behandlingsplan, individuelle behov eller i overensstemmelse med sygehusets politikker og procedurer.
Redegøre for de omstændigheder eller for hvilke typer af patienter, hvor lægelig revurdering skal ske dagligt og for hvilke, der kan gå mere end et døgn mellem hver lægelig revurdering.
Omfang
Vejledningen gælder hele Mave Tarmkirurgisk Afdeling, der har indlagte patienter.
Ansvar og organisation
Mave Tarmkirurgisk Afdelings ledelse har ansvar for, at denne vejledning efterleves i de enkelte afsnit, og at vejledningens indhold er indarbejdet i afsnittenes instruktioner og arbejdsgange.
Det er Mave Tarmkirurgisk Afdelings ledelsesansvar på baggrund af eget patientklientel i samarbejde med afsnitsledelserne at definere, hvilke specifikke tilstande og hvilke patienter, der ikke har behov for daglig lægelig vurdering og udarbejde vejledninger/instrukser, der kan hjælpe personalet til at iværksætte den nødvendige og tilstrækkelige observation og handle på basis af observationen.
Fremgangsmåde
Revurdering er et centralt element i at afklare, om de beslutninger, der er truffet om behandling er hensigtsmæssige og om behandlingen er effektiv.
Patienterne revurderes gennem hele forløbet med passende mellemrum, afstemt efter deres behov og behandlingsplan. Den lægelige revurdering er et integreret led i patientbehandlingen.
Nyindlagte akut henviste patienter vurderes af læge som minimum en gang i døgnet. Nedenfor beskrives under hvilke omstændigheder (patienternes helbredstilstand, undersøgelsesplan, monitorering af behandlingen), der kan gå mere end et døgn mellem hver lægelig revurdering. Behov for lægelig vurdering er imidlertid også afhængig af hvilken type patienter, det drejer sig om, hvorfor nedennævnte beskrivelse skal opfattes som et katalog af mulige kriterier. De aktuelle retningslinjer kan være forskellige for de enkelte afsnit i Mave Tarmkirurgisk Afdeling og skal fremgå af lokale instrukser.
Helbredstilstanden
Stabil
Disse patienter er karakteriseret ved fortsat at have behov for indlæggelse, men at vurdering ikke behøver at ske dagligt. Det kan således være patienter, som:
• Har en behandlings- og mobiliseringsplan, som er iværksat
• Er i fast sufficient smertebehandling
• Er uden vejrtrækningsproblemer
• Er uden hjerteproblemer
• Er kredsløbsstabil
• Ikke har temperaturforhøjelse
• Har acceptabel blodsukkerregulation
• Har haft ukompliceret postoperativt forløb
Ustabil
Disse patienter er karakteriseret ved at være alvorligt syge eller være udsat for en tilskadekomst eller et indgreb, som kræver hyppig observation og lægelig revurdering. Det kan være patienter, hvor der erfaringsmæssigt kan indtræde hurtige ændringer af tilstanden f.eks. ved:
• Nyopererede patienter
• Ved påbegyndelse af visse behandlinger
• Efter udførelse af særlige procedurer
• Diagnostisk uafklarede patienter
• Tvangsindlagte
• Suicidaltruede
Eller patienter med pludselig opståede symptomer eller behov i form af:
• Pludselig opståede stærke smerter
• Pludselig vejrtrækningsproblemer
• Pludselig feber
• Ændret psyke, centralt påvirket og/eller ukontaktbar
• Påvirket kredsløb
• Blødninger
• Manglende føde- og væskeindtagelse
• Behov for i.v. medicin
Undersøgelsesplan
I periode hvor patienten stadig er diagnostisk uafklaret og inden en endelig behandling er iværksat, er daglig revurdering som oftest fortsat nødvendig.
Monitorering af behandling
Når den endelige behandlingsplan og mobiliseringsplan er fastlagt, vil behovet for revurdering, for at vurdere behandlingens effekt, ikke nødvendigvis skulle ske dagligt. Hvis der indløber abnorme resultater på undersøgelser, hos en ikke akut patient, bør en lægelig revurdering af patientforløbet afgøre, om der skal ske ændringer i den aktuelle plan samt hvor hyppigt patienten fremover skal revurderes
Elektive kirurgiske patientforløb vil dog ofte være så kortvarige, at daglig revurdering foretages under hele indlæggelsen, mens det for indlagte patienter med behov for længerevarende rehabilitering ikke er nødvendigt med dagligt lægelig revurdering.
Dokumentation
Dokumentation af den lægelige revurdering skal fremgå af patientjournalen. Således skal der, så længe patienten vurderes akut, være dagligt tilsyn inklusiv i weekender og tilhørende notat herom i journalen. Varighed af den akutte fase afgøres af den ansvarlige læge. Når daglig lægelig revurdering ikke længere er nødvendig, skal dette fremgå af journalen. Behov for vurdering må ikke fastlægges på baggrund af personalets arbejdstilrettelæggelse, men alene ud fra patientens somatiske tilstand. Tidspunkt for ny lægelig revurdering eller tidsintervaller for disse, skal anføres. F.eks. 2 gange eller 3 gange ugentligt.
