Anæstesi til større operationer for skoliose og degenerative ryglidelser
Baggrund
Skolioseoperationer og større operationer for degenerative ryglidelser er ekstensive kirurgiske indgreb, hvor patienten udsættes for et betydeligt kirurgisk traume, og der er risiko for omfattende blødning. Patienterne har ofte betydende komorbiditet, eksempelvis cerebral parese, muskeldystrofier, hjertesygdom, lungesygdom m.m. Buglejring medfører risiko for accidentiel ekstubation og dislokation af katetre, særligt i relation til vending. Som følge af kirurgiens varighed er der endvidere risiko for nervelæsioner, læsion af øjne, ødemer i ansigtet, larynxødem samt risiko for tryksår på udsatte steder, herunder albuer, hoftekam, knæ og genitalier. Patienten kan blive respiratorisk og cirkulatorisk påvirket som følge af kompression af abdomen og thorax.
Med henblik på tidlig erkendelse af medulær skade benyttes der ofte, på foranledning af kirurg, intraoperativ neurofysiologisk monitorering i form af måling af somatosensoriske- og motoriske evoked potentials (SSEP & MEP). Disse målinger påvirkes af anæstetika. Særligt medfører Sevofluran betydelig signaldæmpning. Muskelrelaksantia hindrer MEP-målingerne, idet der fordres en train-of-four ratio ≥80% for at disse er valide. SSEP og MEP-målingerne vil også være hæmmede ved unødvendigt dyb anæstesi, ligesom fluktuerende anæstesidybde kan afspejle sig i målingerne. Vi har lokalt erfaret, at intraoperativt administrerede boli af Fentanyl hæmmer målingerne i en periode efter indgiften.
Præoperativ forberedelse
Afhænger af komorbiditet og vil ofte inkludere
• Blodprøver: Væsketal, blodtype og gyldig BAC-test. EKG
• Lungefunktionsundersøgelse hvis betydende thorakal deformitet
• Ekkokardiografi ved mistanke om betydende kardiel komorbiditet
Præmedicin
Ved mulig en-lunge ventilation konfereres med overlæge fra thoraxanæstesiologisk afsnit.
Alle børn til og med 10 år bedøves af børneanæstesiolog. Børn til og med 15 år bedøves ligeledes af børneanæstesiolog, hvis de skal indlægges på børneintensivt afsnit postoperativt.
Anæstesi
Monitorering
• Obligatorisk: EKG, invasivt blodtryk, BIS, SaO2, ETCO2, termokateter og timediurese
• EV1000 ved forventning om stort blodtab, komorbiditet og/eller alder over 65 år
Luftvejshåndtering
• Intuberes med spiraltube
• Tandbeskytter fjernes efter intubation pga. risiko for trykskader
• Anlæggelse af ventrikelsonde
• Ekstubation umiddelbart postoperativt med mindre særlige forhold taler imod
Anæstetika
• Total intravenøs anæstesi med Propofol og Remifentanil
• I tillæg til ovenstående infusion Fentanyl, vejledende dosering 0,5-2 µg/kg/t.
• Den indledende frilægning af columna kan være kraftigt stimulerende, og særligt ved yngre patienter kan det være nødvendigt at dosere anæstetika i væsentlig større mængde end vanligt. Hvis patienten, trods store doser intravenøse anæstetika, fortsat har højt blodtryk, kan anæstesien tillægges Sevofluran mens columna frilægges. Som ovenfor anført, hæmmer Sevofluran muligheden for at opnå valide neurofysiologiske målinger. Gassen skal derfor doseres behersket (gerne ≤0,5 MAC) og være udluftet inden der instrumenteres på columna.
• Såfremt kirurg ønsker det, kan patienten relakseres neuromuskulært med Cisatracurium i forbindelse med den indledende frilægning, idet effekten heraf bør være aftaget inden der instrumenteres på columna af hensyn til MEP-målinger.
Hos kroniske smertepatienter med stort præoperativt opioidforbrug gives T. Metadon 5 mg præoperativt og Ketamininfusion iht. instruksen Perioperativ smertebehandling med Ketamin hos patienter i højdosis opioid behandling
Væske- og blodkomponentterapi
• På grund af risiko for dislokation og stor blødning anlægges 4 velfungerende perifere venekatetre.
• Ved forventning om brug af inotropi eller vasopressor, eller dårlig venestatus, anlægges centralt venekateter.
• Perioperativ væskebehandling skal følge DASAIMs vejledning. Det basale væskebehov dækkes af Ringeracetat 3 ml/kg/t. Yderligere indgift af krystalloid vejledes af hæmodynamiske parametre. Væskeskema anvendes.
• 1 g Tranexamsyre gives 30 min før kirurgi start (børn 15 mg/kg). Dosis reduktion ved nedsat nyrefunktion. Kontraindikationer er bl.a. aktiv tromboembolisk sygdom som fx dyb venetrombose, lungeemboli, arteriel trombose og cerebral trombose.
• Transfusion af erytrocytsuspension gives på vanlig indikation
• ROTEM overvejes ved blodtab > 30 % af blodvolumen og/eller klinisk mistanke om påvirket koagulationsevne
• Ved massiv blødning erstattes blodtab med balanceret blodkomponentterapi
• Transfusion af autolog blod ved anvendelse Cell Saver® gives ved tegn på hypovolæmi, transfusionskrævende anæmi eller begrundet forventning om udvikling heraf. Blod fra Cell Saver indeholder ikke koagulationsfaktorer eller trombocytter.
Hypotermi
• Hypotermi forebygges ved anvendelse af varmetæppe (Mistral Air©), som opstartes allerede fra patienten kommer på operationsstuen. Afbrydes kun kortvarigt, når dette er påkrævet af hygiejnehensyn.
• Krystalloider skal være opvarmede. Blodvarmer skal benyttes
Behandling af smerter og kvalme
Systemisk smertebehandling
• Paracetamol 1 g × 4 (børn 15 mg/kg × 4)
• Toradol 30 mg i.v. (børn 0,5 mg/kg, max 30 mg) kan gentages efter 8-12 timer. Kontraindiceret ved stor blødning og aftales med kirurg
• Fentanyl og Morfin jf. rammeordinationer.
Epidural smertebehandling
Epiduralkateter anlægges peroperativt af kirurg. Notér niveau for anlæggelse på anæstesiskema. Der aspireres på kateter før det tages i brug for at udelukke spinal placering. Der behandles med boli af Bupivacain og Morfin. Doseringen er individuel og aftales med kirurg. Typiske doser for voksne er:
• Epidural-morfin á 0,4 mg/ml: 4-8 ml (sv.t. 1,6–3,2 mg) × 3-4/dgl. Første dosis gives peroperativt så snart filtreret er tilgængeligt for anæstesipersonale
• Bupivacain á 2,5 mg/ml, 4-8 ml × 6/dg + p.n. maks. × 4/dgl. Første dosis afventes indtil kirurg har tilset patienten postoperativt og vurderet neurologisk tilstand.
Kvalmestillende behandling
• Mod PONV gives profylaktisk 4 mg Dexamethason i.v. (børn 0,1 mg/kg) i relation til anæstesiindledning samt 4 mg Ondansetron (børn 0,1 mg/kg) ved afslutning af kirurgi
• I øvrigt behandles PONV jf. DASAIMs guidelines
Postoperativ observation
Patienterne overnatter i Opvågningen. I enkelte tilfælde vil der på grund af komorbiditet, være behov for postoperativt ophold på intensivt afsnit. Dette bør være afklaret ved det præoperative tilsyn og NOTIA’s afdelingssygeplejerske orienteres.
På Opvågningen tages blodprøver:
• Ved ankomst: A-gas og DIC-tal
• Næste morgen: A-gas, DIC-, væske- og infektionstal
• A-gas tages i øvrigt én gang per vagt samt ved vurderet behov
• Eventuelt ROTEM ved mistanke om betydende koagulationsforstyrrelse
Fladt rygleje i 2-4 timer efter kirurgisk ordination mhp. kompression af det opererede område.
Postoperativ blødning i dræn omfatter ikke sjældent 500–1000 ml inden for det første døgn. Ved stor produktion i drænet kan afklemningsregime aftales med kirurg.
Lungefysioterapi: CPAP × 6 og ved behov.
Referencer
1. Alboog A, Bae S, Chui J. Anesthetic management of complex spine surgery in adult patients: A review based on outcome evidence. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(5):600-608. doi:10.1097/ACO.0000000000000765
2. Andersen H, Engbæk J, Felsby S, et al. Vejledning i Forebyggelse Og Behandling Af Postoperativ Kvalme Og Opkastning.; 2021. http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2018/04/PONV-2016.pdf
3. Bible JE, Mirza M, Knaub MA. Blood-loss Management in Spine Surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(2):35-44. doi:10.5435/JAAOS-D-16-00184
4. Bredahl C, Berthelsen KG. Perioperativ smertebehandling med Ketamin hos patienter i højdosis opioid behandling. https://pri.rn.dk/Sider/29732.aspx
5. Bundgaard-Nielsen M, Lundbech L-LB, Petersen JAK, et al. Vejledning i Perioperativ Væskebehandling.; 2014. http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2014/12/Rekommandation-for-perioperativ-væske-v-211214_TIC_JAaKP.pdf
6. Gybel-Brask M, R. Ostrowski S, Johansson PI, et al. Vejledning Om Tranfusionsmedicinsk Behandling Og Monitorering Af Blødende Patienter. Vol 0.; 2019. http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2014/03/DSKI-vejledning-bloedning-2018-baggrundsnotat-2019.pdf
7. MacDonald DB, Dong C, Quatrale R, et al. Recommendations of the International Society of Intraoperative Neurophysiology for intraoperative somatosensory evoked potentials. Clin Neurophysiol. 2019;130(1):161-179. doi:10.1016/j.clinph.2018.10.008
8. Mohamed BA, Fahy BG. Perioperative and Anesthetic Considerations for Patients with Degenerative Spine Disease. Anesthesiol Clin. 2021;39(1):19-35. doi:10.1016/j.anclin.2020.11.005
9. Rao S, Kurfess J, Treggiari MM. Basics of Neuromonitoring and Anesthetic Considerations. Anesthesiol Clin. 2021;39(1):195-209. doi:10.1016/j.anclin.2020.11.009
