Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi til skoliose og kyfose

 

Baggrund

Operation for ryg deformiteter er store og krævende, såvel kirurgisk som anæstesiologisk. Patienterne er ofte børn eller unge mennesker, og en del har betydende komorbiditet.

 

Definition af begreber

Skoliose

Skoliose er en særlig form for skævhed af ryggen. Der findes sidedeviation af columna og krumning i frontalplanet. Set forfra eller bagfra er ryggen skæv med et S-formet udseende (Appendiks 1).

Skoliose kan forekomme i bryst, lænd, eller i den thorakolumbale region af spinale ryghvirvler. Hvis skoliose er i brystregionen, er der større risiko for, at respiratoriske komplikationer opstår.

 

Typer af skoliose

  • • Dextroscoliosis: en skoliose med konveksitet på højre side, hvor kroppen bøjer til højre.

  • • Levoscoliosis: en skoliose med konveksitet på venstre side, hvor kroppen bøjer til venstre.

  • • Rotoscoliosis: en skoliose, hvor rotation af ryghvirvler er særligt udtalt, eller en skoliose med et komplekst tredimensionelt problem.

Skoliose overopdeles i:

  • • Idiopatisk (genetisk, som er gældende for ca. 70 % af patienterne), (3).

  • • Sekundær (sandsynligvis ikke genetisk).

  • • Muskulær dystrofi (Morbus Duchenne).

  • • Neuromuskulær skoliose (cerebral parese, myelomeningocele, andre muskeldystrofier, poliomyelitis).

  • • Spina bifida.

  • • Rheumatoid arthritis.

  • • Kongenitte skolioser, som oftest skyldes: hemivertebrae, ensidig segmentering, blokhvirveldannelse, en kombination af anomalier, eller osteogenesis imperfecta (Morbus Marfan, ”dværgvækst”, amyoplasi), (appendiks 2).

  • • Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen).

  • • Morbus Scheuermann.

  • • Andre former for skolioser: posttraumatiske spinale læsioner, bindevævssygdomme, ekstraspinale kontrakturer, osteokondrodystrofier, knogleinfektioner og metaboliske sygdomme.

 

Kyfose

Kyfose er en bagud-konveks krumning af hvirvelsøjlen. Kyfose (også kaldet pukkelryg), er en permanent tilstand af en krumning af øvre ryg (appendiks 3).

Kyfose kan enten være et resultat af degenerative sygdomme, som for eksempel leddegigt, udviklingsmæssige problemer (det mest kendte eksempel på dette er Morbus Scheuermann), osteoporose med kompressionsbrud i ryghvirvlerne, og/eller traumer.

Som et naturligt led i væksten, udvikles allerede i de tidlige barneår en brystkyfose i den del af hvirvelsøjlen, der dannes af brysthvirvlerne.

Kyfose kan være sekundær til:

  • • Morbus Bechterew (en kronisk gigtsygdom, reumatisk inflammation).

  • • Morbus Scheuermann (kileform af hvirvellegemerne, dvs. at forkanten af et hvirvellegeme er for lavt i forhold til bagkanten).

  • • Ryg frakturer, eller sammenfald i ryggen.

  • • Alder. Hos 20 % til 40 % af ældre mennesker, øges den sagittale konveksitet (kyfosering) af torakale columna.

Kyfosen debuterer i forbindelse med vækstspurten i puberteten, og er hyppigst lokaliseret torakalt, sjældnere torakolumbalt, eller lumbalt.

 

Typer af kyfose

  • • Postural kyfose kan forekomme hos både gamle og unge. Hos unge er den reversibel, da man kan korrigere den muskulære ubalance. Hos gamle, ses der hos 1/3 af personerne med kyfose, vertebrale frakturer.

  • • Medfødt kyfose ses hos spædbørn, hvor rygsøjlen ikke har udviklet sig rigtigt i livmoderen. Ryghvirvler kan være misdannede, eller smeltet sammen, og kan forårsage yderligere progressiv kyfose.

  • • Ernæringsmæssig kyfose kan skyldes ernæringsmæssige mangeltilstande, specielt i løbet af barndommen, som f.eks. ved vitamin D-mangel.

  • • Gibbus misdannelse er en form for strukturel kyfose, ofte sequelae til tuberkulose.

 

Cobbs vinkel

Måling af skoliosevinklen ad modus Cobb. Man måler vinklen mellem linjerne gennem hvirvelcorpora i frontalplanet. Hvis vinklen er større end 45°, anbefales som regel operation (appendiks 4).

 

Forkortelser

  • • SSEP – Somato Sensoriske (Evoked) Potentialer.

  • • MEP - Motoriske (Evoked) Potentialer.

  • • TIVA - Total Intravenous Anaesthesia (Total Intravenøs Anæstesi).

  • • TCI - Target Controlled Infusion (målstyret infusion).

  • • BIS - Bispectral Index Score.

  • • CVK - Central Venøs Kateter.

  • • ULS – Ultralydsscanning.

  • • NIBP – Non-Invasivt blodtryk.

  • • IBP - Invasivt blodtryk.

  • • SaO2 – Pulsoksymetri.

  • • ETCO2 - End Tidal Carbon dioxide.

  • • Cardio Q – Transøsofageal Doppler.

  • • CO - Cardiac Output.

  • • CI - Cardiac Index.

  • • SV - Slag Volumen (Stroke Volume).

  • • PV - Peak Velocity.

  • • FTc - Flow Time Corrected.

  • • i.v. – Intravenøst.

  • • RIH - Remifentanyl Induceret Hyperalgesi.

  • • OIH - Opiod Induceret Hyperalgesi.

  • • DIC tal – Disseminated Intravascular Coagulation (kontrol af koagulationssystemet).

  • • PiCCO-Pulse Contour Cardiac Output.

 

Operationsindikation

  • • Cobbs vinkel > 40 grader.

  • • Reduceret fysisk funktion.

  • • Reduceret lungefunktion.

  • • Frakturer.

 

Formål med operation

  • • Korrigere fejlstilling.

  • • Modvirke progression af den pulmonale dysfunktion.

 

Operationsteknik

 

Skoliose-operationer kan kræve følgende forskellige operationsteknikker:

  • • Patienten lejres i bugleje med bagre adgang, hvor der indsættes osteosyntesemateriale i columna, og der foretages opretning.

  • • Patienten lejres i sideleje med thorakal- eller thorakolumbal adgang, hvor der gøres anterior release med efterfølgende opretning og indsættelse af osteosyntesemateriale.

  • • Ved høje thorakale skolioser ønskes i visse tilfælde en lungeventilation.

  • • Kombineret bug- og sideleje med bagre- og torakal adgang.

 

Kyfose-operationer kan kræve følgende forskellige operationsteknikker:

  • • Patienten lejres i bugleje med bagre adgang, hvor der indsættes osteosyntesemateriale i columna efter opretning.

  • • Patienten i bugleje med bagre adgang, hvor der udføres kileosteotomi og indsættes

osteosyntesemateriale.

  • • Kombineret bug- og sideleje.

 

Lejring og opstilling

Lejring afhænger af den valgte operationsteknik. Se operationsafsnittets lejringsbog (23).

Anæstesiapparatet placeres ved operationslejets hovedende.

 

Præoperativ forberedelse

  • • Lungefunktionsundersøgelse (spirometri).

  • • Rtg af thorax.

  • • Ekg, evt. EKKO (Duchennes muskeldystrofi).

  • • Blodprøver, heriblandt blodtype, BAC-test.

  • • Psykologisk forberedelse (information omkring proceduren ved samtale med patienten, evt. forældre, indhentning af informeret samtykke, stillingtagen til forældrenes tilstedeværelse under anæstesiindledning m.m.).

  • • Anæstesitilsyn med planlægning af anæstesi, per- og postoperativ monitorering samt observation (overnatning på opvågnings- eller intensiv afdeling ved risiko for postoperativ respiratorisk insufficiens).

 

Præmedikation

Voksne:

  • • Tabl. Panodil® 500 mg-1g.

  • • Vanlige opioider eller tabl. Morfin 10 mg.

  • • Vanlig medicin (hos patienter kendt med f.eks. kroniske smerter, epilepsi, astma, arytmier, dyspepsi).

Børn:

  • • Tabl. Dormicum® 7,5 - 15 mg per os (kontraindiceret hos børn med muskeldystrofi).

  • • Emla® creme på begge håndrygge (1 time før operation).

  • • Vanlig medicin (hos patienter kendt med f.eks. epilepsi, astma, arytmier eller dyspepsi).

 

Anæstesiologiske udfordringer

  • • Langvarig anæstesi.

  • • Lang operation i bugleje:

  • • risiko for accidentiel ekstubation, kateter dislokation,

  • • nervelæsioner (tryk på nervus supraorbitalis, brachial plexus læsion, nervus ulnaris, lateral cutaneous nerve, peroneal nerve),

  • • læsion af øjne (corneal abrasion, iskæmisk opticusneuropati, centralarterieokklusion og risiko for permanent synstab),

  • • ødem af konjunktiva med sløret syn til følge,

  • • ødemer i ansigtet,

  • • larynxødem/tryklæsion, kan medføre vanskelig respiration efter ekstubation,

  • • tryklæsion på brystvæggen og hofter med hudlæsioner,

  • • genitalt tryk-iskæmi,

  • • hofte overekstentions læsion,

  • • forhøjet intraabdominalt tryk og kompression af vena cava inferior, samt vena femoralis, der medfører påvirkning af preload,

  • • venestase i epiduralrummet med tendens til stor peroperativ blødning,

  • • kompression af thorax, hvilket kompromitterer ventilationen,

  • • Inhalationsanæstesimidler (som f.eks Sevofluran) kan påvirke/forstyrre SEP og MEP målingerne,

  • • Stort blodtab, > 50 % af blodvolumen, først og fremmest hos børn med neuromuskulær sygdom og blodtransfusion, kan medføre risiko for både hypovolæmi og hypervolæmi (4),

  • • Hypotension medfører reduceret organ perfusion, risiko for iskæmi, forstyrrelse i SEP og MEP målinger,

  • • Hypotermi kan medføre koagulopati, dårligere trombocytfunktion, konstriktion af perifere blodkar og dermed tendens til dårligere sårheling, infektion i cikatricen og forstyrrelse i SEP og MEP måling,

  • • Sufficient postoperativ smertestillende behandling,

  • • Kongenitte sygdomme eller malformationer (cerebral parese, myelomeningocele, muskeldystrofier, Ehlers-Danlos' syndrom, Marfans syndrom, Downs syndrom, homocystinuri),

  • • Restriktiv lungesygdom, cor pulmonale pga. thorakal deformitet (Cobbs vinkel >50°) og muskeldystrofi,

  • • Pulmonal hypertension og cor pulmonale, hypertrofi af højre kammer, kardiomyopati, mitralklap insufficiens,(25 %), dilateret kardiomyopati og EF< 45 % hos pt. med Duchennes muskel dystrofi (>50 %) og arteriel hypoksæmi.

 

Fremstilling

(Se venligst i PRI: Fremstilling til anæstesi og monitorering i Neurokirurgisk Anæstesiafsnit).

  • • TIVA eller TCI system.

  • • BIS (se venligst i PRI: BIS-monitorering med BISx på Neuroanæstesiafsnit).

  • • Blodvarmer.

  • • Bair Hugger.

  • • CVK, Secalon™, ULS apparat.

  • • Cardio Q (se venligst i PRI: Transøsofagal doppler - Cardio Q).

  • • Epiduralt kateter.

  • • Cell-saver (service fra Thoraxkirurgisk Operationsafsnit, arrangeres af kirurg).

 

Monitorering

  • • Ekg.

  • • NIBP, IBP.

  • • BIS (se venligst i PRI: ”BIS-monitorering med BISx på Neuroanæstesi Afsnit”).

  • • SaO2

  • • ETCO2

  • • Temperatur/termokateter.

  • • Cardio Q (CO-Cardiac Output, CI-Cardiac Index, SV-Slag Volumen, PV-Peak Velocity, FTc-Flow Time Corrected), alternativt PiCCO monitorering.

  • • Timediurese.

 

Anæstesi

Se venligst i PRI: TIVA - total intravenøs anæstesi med propofol-remifentanil (Ultiva®) på Neuroanæstesiafsnit.

 

Se venligst i PRI: TIVA/TCI-system (Total IntraVenous Anaesthesia/Target Controlled Infusion).

 

Indledning

  • • Præoxygenering.

  • • Sevofluran inhalation hos ikke kooperable børn, bolus Haldid® i.v. 2 mikrogr/kg efter anlæggelse af venflon.

  • • Hvis venflon forefindes: TIVA: Propofol infusion 10-15 mg/kg/t, Remifentanil (Ultiva®) infusion 1,0 mikrogr /kg/min i første 15 minutter med gradvis reduktion af hastighed, ifølge instruks (se venligst i PRI: ”TIVA - total intravenøs anæstesi med propofol-remifentanil (Ultiva®) - på neuroanæstesiafsnit”).

  • •  TCI: Propofol - med Ce 3 - 4 mikrogr/ml, Remifentanyl (Ultiva®) 8-10 ng/ml eller højere dosis, 1,0 mikr/kg/min hos børn<12 år i TIVA system med fokus på ideel BIS (45-50) (se venligst i PRI: TIVA/TCI system).

  • • TCI: Propofol infusion efter Paedfusor model til børn 5 kg - 16 år, Marsh model til patienterne mellem 16-65 år, Schneider model til patienterne > 65 år, Ultiva® infusion efter Minto model hos børn > 12 år (se venligst i PRI: TIVA/TCI system).

  • • BIS kontrol 45-50.

  • • Cisatracurium (Nimbex®) 0,1 mg/kg i.v.

  • • Succinylcholin er kontraindiceret hos patienter med muskeldystrofi pga. risiko for rhabdomyolyse, hyperkaliæmi og hjertestop.

  • • Oral intubation med spiraltube, størrelse afhængig af patientens alder (evt. Carlens double-lumen endotrakeal tube hos voksne ved en planlagt lunge ventilation, evt. McGRATH /vågen fiberoptisk intubation ved forventede vanskelig luftveje).

  • • PRVC/PC ventilation med FiO2 0,5, (pO2>12 kPa) TV 7 ml/kg, PEEP fra 3 - 5 cm H2O, RR med fokus på ETCO2 omkring 4 kPa (pCO2 4,6-5,5 kPa).

  • • A-kanyle i højre arteria radialis, alternativt PiCCO-kateter via arteria femoralis.

  • • Anlæggelse af Cardio Q.

  • • Anlæggelse af ventrikelsonde, hvis ikke Cardio Q.

  • • I.V. adgang (16-18- 20- 22 G, Secalon, hos voksne).

  • • CVK via vena jugularis interna, vena subclavia eller vena femoralis.

  • • Blærekateter med termoføler.

 

Vedligeholdelse

  • • Propofol/Remifentanyl infusion med fokus på BIS 40-50, BT og puls.

  • • Ingen muskelrelaksantia pga. neurofysiologisk monitorering (MEP).

 

Homeostasis

  • • NaCl infusion 10-15 ml/kg i den første time, og efterfølgende infusion med fokus på væskebalance.

  • • Til børn anvendes basiskvæske Ringer Acetat 5-8 ml/kg/time, evt. suppleret med Glucose 10%, max 2 ml/kg/time.

 

  • • Ringer Acetat ved stigning i se-Na+ og se-Cl- med sekundær metabolisk acidose.

  • • Blodtransfusion ved:

  • • akut blodtab med tegn på utilstrækkelig vævsoxygenering.

  • • Hb < 4,5 mmol/l hos hjerte/lungerask patient.

  • • Hb < 6 mmol/l hos hjerte/lungesyg patient.

  • • Autolog blodtransfusion fra cellsaver (50 % af blodtab kan være samlet fra operationsfelt).

  • • Hos patienter > 15 år: hæmostase efter hæmodynamiske data fra Cardio Q (FTc, SV, CO, CI, PV).

 

Børn op til 15 år

  • • Blodprodukter transfusion 20 ml SAG-M: 20 ml FFP per kg af kropsvægt.

  • • Pågående blødning efter 25 ml SAG-M per kg kropsvægt, behandles med SAG-M og FFP i forholdet 1:1.

  • • Pågående blødning efter 50 ml SAG-M per kg kropsvægt behandles med trombocytter i forholdet:

  • • 20 ml SAG-M: 20 ml FFP: 5 ml TC per kg kropsvægt (2).

  • • Autolog blodtransfusion fra cell-saver.

  • • Fibrinogen-substitution iht. ROTEM.

  • • Overvej Tranexamsyre 10 mg/kg i.v. (hver 8. time).

 

Specielle hensyn

  • • Lejring i bugleje foregår i samarbejde med kirurg, operationssygeplejerske og

portør. Efter hver lejeændring kontrol-stetoskoperes patienten.

  • • Kontrolleret hypotension er meget kontroversiel ifølge litteratur.

  • • Definition af kontrolleret hypotension er 25-30 % reduktion af MAP i forhold til habituelt BT og er meget individualiseret i forhold til udgangstryk.

  • • Kontrolleret hypotension kan induceres med højre Remifentanil-infusion til kort tid efter et tydeligt ønske af ortopædkirurg, med efterfølgende kontrol af S-laktat, time diurese.

  • • Kontrolleret hypotension er kontraindiceret hos patienter med ASA II-III: med diabetes, hypertension arterialis, patienter med iskæmisk hjertesygdom, klapsygdom, apoplexia cerebri, arteriosklerose, carotis stenose, avanceret alder.

  • • Hypotension, samt kirurgisk manipulation, medfører risiko for neurologiske læsioner.

  • • Hos børn defineres kontrolleret hypotension som SBT 80-90 mmHg, MAP 50-65 mmHg eller 30 % reduktion af habituelt MAP, men CI >2,2 L/min/m2, normal laktat, blandt venøs ilt saturation > 60 %.

  • • Ved antifibrinolytisk behandling hos voksne patienter med en høj blødningsrisiko (muskel dystrofi - Duchennes muskeldystrofi etc.) gives inj. Tranexamsyre (Cyklokapron®) 10 mg/kg/i løbet af 15 min med i.v. infusion 10 mg/kg/t efter aftale med ortopædkirurg.

  • • Hos patienter med S–kreatinin > 500 mikromol/l skal dosis reduceres til 5 mg/kg hver 24. time.

  • • Hos børn over 1 år er dosis af Tranexamsyre 20 mg/kg/døgn i.v.

  • • SEP og MEP monitorering kræver tæt samarbejde mellem en anæstesilæge og en neurofysiolog.

  • • Antibiotika behandling: Inj. Diclocil 25-50 mg/kg/ døgn i.v., fordelt på 3-4 doser.

  • • Tendens til hypotermi kræver anvendelse af blodvarmer, Bair Hugger. Krystalloider skal opvarmes i varmeskab.

  • • Bugleje i mange timer medfører ødem omkring ansigtet samt hypopharynx, med risiko for obstruktion af luftvejene.

  • • Hypotermi, samt metaboliske forstyrrelser, skal korrigeres før ekstubation.

  • • Risiko for postoperativ hyperalgesi sekundær til lang peroperativ Remifentanil /opiod-infusion (RIH, OIH).

 

Mulige postoperative komplikationer

  • • Medulla læsion med paralyse 0,25-3,2 %.

  • • Blindhed (tryk på øjet, og dermed reduceret nervus opticus- og retina perfusion).

  • • Hjerne-, medulla-, nyre-, hjerte-, øjen-, leveriskæmi.

  • • Arytmi, hjertstop sekundær til organ hypoperfusion under hypotension.

  • • Perifere nervelæsioner.

  • • Respiratorisk insufficiens.

  • • Pneumothorax, hæmothorax, atelektase (efter torakal adgang).

 

Postoperativt

  • • Alle patienter skal vækkes med henblik på vurdering af den postoperative neurologiske tilstand og ekstuberes forudsat de har stabile vitale parametre.

  • • Patienterne skal overnatte på opvågningsafdeling, og intensiv monitoreres til næste dag.

  • • Fladt rygleje.

  • • Børn kendt med cerebral parese og muskeldystrofi er i høj risiko for at have behov for postoperativ respiratorbehandling og hæmodynamisk optimering på intensiv afdeling.

  • • Multimodal smertestillende behandling med fokus på reducering af respiratoriske komplikationer og hurtig mobilisering.

  • • Medicin:

  • • inj.Zofran (Ondansetron) 0,1 mg/kg i.v.

  • • fortsat antibiotika-behandling: inj. Diclocil 25-50 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 3-4 doser.

  • • Kontrolblodprøver:

  • • væsketal, Hb, creatinin, DIC tal, Ca++, a-punktur efter patientens ankomst til Opvågningen, og næste morgen suppleres med infektionstal.

  • • Væskeindgift justeres efter vurdering af blodprøver og væskebalance (10 % glucose, NaCl, børneblanding, blodprodukter).

  • • Rtg af thorax (kontrol af CVK, evt. mistanke om pneumothorax).

  • • Lungefysioterapi: CPAP/PEP fløjte x 6/døgn og p.n. ved saturation < 95 % eller CO2 retention i a-punktur.

  • • Ved tydeligt begrænset habituel lungefunktion skal den tilsynsgående anæstesiolog orientere afsnitsansvarlig overlæge på Intensiv Afdeling (NOTIA) om planlagt indlæggelse af patienten postoperativt.

  • • Pladssituationen skal vurderes ved anæstesiologisk morgenkonference, og ved evt. manglende intensivplads skal indgrebet udsættes.

  • • Børn < 10 år eller > 15 år, og med betydende cardio-pulmonal komorbiditet flyttes postoperativt til børneintensivt afsnit 103.

Smertestillende behandling

Generelt overvejes dosis reduktion på 30 % hos ældre >70 år.

  • • Epiduralt, via epiduralkateter anlagt af ortopædkirurg:

      1. 1. Voksne og teenagere:

  • • Epi-morfin 0,8-2 mg x 3/døgn via epiduralkateter anlagt af rygkirurg under operationen, 1 time før ekstubation.

  • • Bolus 3-8 ml 0,125 % - 0,25 % Bupivacain, efter ekstubation, herefter kontinuerlig infusion af 0,25 % Bupivacain 3-6 ml/t, eller bolus 3-6 ml x 6 efter vurdering af patientens neurologiske tilstand (normal bevægelse af ben) og aftale med ortopædkirurg.

      1. 2. Små børn:

  • • ”børneblanding”: Bupivacain 1 mg/ml med fentanyl 2 µg/ml. Den skal doseres 0,4 ml/kg/t.

  • • Intravenøst:

      1. 3. Voksne og teenagere:

  • • Inj. Haldid® 1,5 µg/kg, eller Morfin 0,05 mg/kg i.v., 30 min før planlagt ekstubation.

  • • Inj. Toradol® 15-30 mg i.v., 30 min før ekstubation, efter aftale med ortopædkirurg.

  • • Inj. Paracetamol inf. 20 mg/kg i.v., 30 minutter – 1 time før planlagt ekstubation, herefter 20 mg/kg x 4 i.v.

  • • Efter 24 timer:

  • • Paracetamol tabletbehandling 50 mg/kg, skal uddeles til 4 gange/døgn.

  • • Inj. Morfin 0,05 mg/kg i.v. p.n.

  • •  Tbl. Catapresan® 25, 50,75 µg x 2 hos voksne ved stærke smerter, og mistanke om OIH /RIH eller bivirkning af Morfin (respiratorisk acidose).

  • •  Evt. inj. Ketamin 0,3-0,5 mg/kg i.v. med efterfølgende infusion 0,1 mg/kg/t (blanding af 200 mg/50 ml NaCl med infusion 1 ml/t).

Formål

Optimering af præ -, per - og postoperative behandling af patienter med rygdeformiteter.

 

 

Appendiks

 

Appendiks 1

 

http://www.rad.washington.edu/academics/ academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/scoliosis

 

 

Brystkasse-deformitet i skoliose.

 

Picture 1

Skoliose.

 

Scoliose

Appendiks 2

www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/scoliosis

 

 

 

 

Picture 3

Appendiks 3

 

Billede 1: Kyfose Ugeskr Læger 174/1-2 9. januar 2012.

 

Billede 2: Kyfose (Morbus Scheuermann).

 

Picture 4

 

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTcCVdmGHR-do397se2u56ebvmoWyuXiOv5qIL3fkgdWqzaHC2V

Appendiks 4

 

Kyfose Ugeskr Læger 174/1-2 9. januar 2012.

 

http://www.rad.washington.edu/staticpix/mskbook/CobbAngle7.gif

 

Referencer

 

  1. 2. Guideline for anaesthesia for scoliosis surgery, Department of Paediatric Anaesthesia Women’s and Children’s Hospital in Adelaide, www.wch.sa.gov.au/services/az 30 Mar 2009

  2. 3. Vejledning om blodtransfusion. Sundhedsstyrelsen 2007. Transfusionsrådet, Sygehus Lillebælt, Januar 2009.

  3. 4. Gambrall M.A. Anaesthetic implications for surgical correction of scoliosis AANA Journal, August 2007; Vil.75: No4: 277-285

  4. 5. Entwistle M.A. og medarb. Scoliosis Surgery in Children. Cont Educ Anaesth Crit Care and Pain, 2006 (1): 13-16.

  5. 6. Edler A. og medarb. Blood loss during posterior spinal fusion in patients with neuromuscular disease: is there an incrised risk? Paediatr Anaesth 2003; 13: 818-22.

  6. 7. Tofte Eschen C. og medarb. Tranexamsyre reducerer blodtabet efter større elektive ortopædkirurgiske operationer. Ugeskr Læger 174/1-2 9. januar 2012;47.

  7. 8. Pedersen JB og med. Postural kyfose og morbus Scheuermann, Ugeskr Læger 174/1-2 9. januar 2012 42-47.

  8. 9. Woerlee G.M. Anaesthesia and Hypotension, http://anesthesiaweb.org/hypotension.php.

  9. 10. Choi W.S. og medarb. Risks and benefits of deliberate hypotension in anaesthesia: a systematical review. Int Jou of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008; Vol 37; (8): 687-703.

  10. 11. Mooney J. og medarb. Neurological risk management in scoliosis surgery. J Pediatr Orthoped 2002;22: 683-9.

  11. 12. Crawford M og medarb. Development of acute opioid tolerance during infusion of remifentanil for pediatric scoliosis surgery: Anesth Analg 2006; 102: 1662-7.

  12. 13. Dutton R.P. Controlled hypotension for spinal surgery. Eur Spine J 2004;13, (1): S66-S71.

  13. 14. Szpalski M og medarb. Management of haemostasis in spine surgery. Orthopaedic Surg Spine/ European Musculoskeletal Review.2008; 53-57.

  14. 15. Bird S. og medarb. Blood conservation and pain control in scoliosis corrective surgery: online survey of UK practice. Pediatric Anesthesia 2011; 21: 50-53.

  15. 16. Tobias, J.D. Controlled hypotension in children: a critical review of available agents. Pediatric Drugs 2002, Vol 4: (7); 439-453.

  16. 17. Degoute CS. Controlled hypotension: a guide to drug choice. Drugs 2007; 677): 1052-76

  17. 18. Thomsen K. Morbus Scheuermann, Universitetscenter for Rygkirurgi, Odense Universitetscenter. Dansk Skoliose Forening.

  18. 19. Galante D. og medarb. Hemodynamic effects of levobupivacaine after pediatric caudal anesthesia evaluated by transesophageal Doppler. Pediatric Anesthesia 2008 18: 1066–1074.

  19. 20. Darovic, Gloria, Haemodynamic Monitoring: Invasive and Noninvasive Clinical Application, 2nd Edition, W B Saunders Company.

  20. 21. Hazinski, M. F., 1984, Nursing Care of the Critically Ill Child, CV Mosby Company, 1984.

  21. 22. Almenrader N, og medarb. Premedication in children: a comparison of oral midazolam and oral clonidine. Paediatric Anesthesia 2007 Dec;17 (12):1143-9.

  22. 23. Forrest, JB og medarb. Ketorolac for postoperative pain management in children. Drug Saf 1997; 16(5): 309-29.

  23. 24. Ross P. A Practical Guide to the Prone Position for Surgery:V-TECH.DK, Graphics Section 2008.

  24. 25. Eschen CT et al: Tranexamsyre reducerer blodtaget efter større elektive ortopædiske operationer. UfL 174/1-2 9.januar 2012.

  25. 26. Møiniche S et al. Postoperative smerter 2002, www.forlag.fadl.dk.