Neuromuskulær blokade under anæstesi - monitorering og anvendte medikamenter

Beskrivelse

Anvendte neuromuskulært blokerende midler

Depolariserende muskulær blokade

Suxamethon 1 mg/kg legemsvægt.

Børn: Suxamethon 1,5 mg/kg i.v.

non-depolariserende

Nimb+ex^® (cisatracurium)

Standarddosis 0,10-0,15 mg/kg, supplerende doser 0,03 mg/kg (velegnet til patienter med nedsat lever- og nyrefunktion).

Esmeron^® (recuronium)

Standarddosis 0,45-0,60 mg/kg, supplerende doser 0,15 mg/kg. Kan anvendes ved akut intubation (dosis 0,9 mg/kg).

For at undgå overdosering anvendes ikke kontinuerlig eller ikke-indiceret repetitiv relaksansindgift.

Mivacron^® (mivacurium)

Voksne og børn >12 år. Standard dosis. 0,2 mg/kg legemsvægt over 30 sekunder. Gentaget enkeltdosis ved behov. 0,1-0,25 mg/kg legemsvægt.

Anvendelse af nervestimulator

PHILIPS NMT IntelliVue-modul (se bilag)

TOF-Watch^®

Elektrodeplacering

Ofte anvendes stimulation af nervus ulnaris ved håndleddet.

Afsprit huden.

Ekg-elektroder anvendes. Den negative elektrode (sort) placeres over proksimale bøjefure på håndleddets ulnarside. Den positive elektrode (hvid) placeres 4 cm proksimalt herfor over nervus ulnaris.

Fastgør transduceren (føleren) til tommelfingeren (pulpen) med den flade side herimod for at få en pålidelig måling. Anvend eksempelvis en løst rullet stofble for at sikre, at der er en fast afstand mellem tommel og de fire ulnare fingre.

Fri bevægelighed af hånden første finger er en forudsætning for korrekt acceleromyografi.

• Sæt ikke elektroder på hudområder, der er beskadigede, eller som viser tegn på inflammation.
• Placer nervestimulator på højre arm hos patienter med pacemaker.

Opsætning med kalibrering

1. Tænd for nervestimulator.

2. Når patienten sover, tryk CAL for automatisk kalibrering.

3. Tryk på knappen TOF (3) (langt tryk gentager TOF-stimulation).

Train-of-four (TOF)-nervestimulation

Fire impulser afgivet med 0,5 sekunders interval efterfulgt af en pause på 10 sekunder.

Amplituden af det fjerde udslag i forhold til det første angiver TOF-ratio, dette anvendes ved non-depolariseringsblok.

Skærmen viser TOF-ratio i procent, hvis der registreres fire udslag. Hvis der er mindre end fire udslag, eller hvis det første udslag er mindre end 20 %, vises kun antallet af udslag (uden %-angivelse).

Revertering

Revertering med Robinul^®/neostigmin - 0,2 mg Robinul^®/2,5 mg neostigmin (www.medicin.dk).

Der skal være mindst to udslag på TOF, før der reverteres:

Ved TOF-ratio over 40 % kan reverteringen halveres.

Ved TOF-ratio over 90 % skal der ikke reverteres, med mindre patienten klinisk udviser tegn til restrelaksation.

Revertering med Robinul-Neostigmin^® 0,5 mg Robinul^® – 2,5 mg/ml.

Revertering med Bridion^® - Sugammadex - Bridion^®.

Post-tetanic Count

Kan kun anvendes til at monitorere dybt non-depolariserende blok (ingen reaktion på TOF). Ved PTC forudgås og efterfølges en tetanisk stimulation af 15 sekunders 1 Hz-stimulation (en stimulation per sekund i 15 sekunder før og efter en tetanisk stimulation). Udslagene efter den tetaniske stimulation tælles (count). Jo flere udslag, des kortere tid til reaktion på TOF. Typisk ses det første udslag på TOF ved PTC 7-10 (dvs. 7-10 udslag). Ved PTC 0-2 er blokket meget dybt, og yderligere indgift af muskelrelaksans vil ikke have klinisk effekt. I alt tager det 38 sekunder at få vist reaktionen på PTC.

Stimulationen kan gentages højt hver andet minut.

Anvendelse af nervestimulator til børneanæstesi

Strømstyrken nedsættes til 30 mA.

Anvend evt. en træspatel i forlængelse af tomlen, og placer transduceren herpå, for at sikre optimale udslag mellem tommel og ulnare fingre.

Fejlkilder

Forbehandlede elektroder kan tørre ud.

Der kan mangle strøm på batterierne.

Direkte muskelstimulation kan give fejlagtigt indtryk af utilstrækkelig neuromuskulær blokade (ses typisk som fire vedvarende små, men lige store udslag, trods indgift af supplerende dosis relaksans).

Central og perifer afkøling kan føre til overvurdering af blokdybde. Central temperatur, henholdsvis perifer temperatur skal være >35° C og >32° C.

Dokumentation

Dokumenter at apparatet er kalibreret.

TOF-ratio registreres på anæstesiskemaet som følgende %/TOF-ratio.

Første måling registreres, inden indgift af relaksantia og løbende under anæstesien.

TOF ≥90 % skal dokumenteres inden ekstubation, også når der er reverteret.

Observation på opvågningsafsnittet

Der rapporteres til opvågningsafsnittet hver gang, der er anvendt neuromuskulær blokade, samt der er reverteret med Robinul-Neostigmin^®. Patienten skal observeres mhp. restkurarisering. Specielt i de tilfælde, hvor man kun har anvendt en subjektiv monitorering, og ikke har anvendt nervestimulator (hvor denne ikke kunne fremskaffes).

Klinisk betydende restkurarisering (TOF <90 %) er en tilstand, hvor patienten postoperativt stadig er under påvirkning af det neuromuskulært blokerende middel i en sådan grad, at denne:

• Føler subjektivt ubehag, generel svaghed, har dobbeltsyn og mindsket ansigtsmimik (ptose og ”stenansigt”)
• Har synkebesvær og evt. fejlsynker (øget risiko for aspiration, obstruktion, regurgitation og lungekomplikationer)
• Er respirationsinsufficient med risiko for hypoxi og hyperkapni

Klinisk vurdering af neuromuskulær blokade

De mest pålidelige kliniske test er, at pt. kan:

• Holde hovedet løftet fra underlaget i ≥5 sekunder
• Fastholde et kraftigt håndtryk i ≥5 sekunder
• Udføre en inspiration med en inspiratorisk kraft

Definition af begreber

TOF: Train-of-four

PTC: Post-tetanic count

CAL: Kalibrering

Formål

At ingen patienter ved overflytning til Opvågningsafsnittet er restrelakseret som følge af brug af non-depolariserende muskelrelaksantia. Dette søges opnået ved monitorering med perifer nervestimulator.

At alle patienter, der relakseres med non-depolariserende neuromuskulære stoffer, monitoreres.

Der er stor individuel variation i reaktionen på en given dosis relaksantia. Ved at følge dybden af blokket afpasses doseringen af de neuromuskulære blokerende stoffer til den enkelte patients behov, og risikoen for overdosering og restkurarisering minimeres.

Reference

Anæstesi, J. Viby Mogensen et. al 3. udgave 2007.

TOF-Watch^®-manual.

Neuromuskulære sygdomme: Der henvises til speciallitteratur, der står på Intensivt Afsnit R i konferencerummet:

Anaesthesia and uncommen diseases; L. Fleischer, 5^th edition 1998.

Handbook for Anaesthesia and Co-Existing diseases; R.K. Stoelting, 2^nd edition 2002.

Dansk Kolinesterase Kartotek

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>