Anlæggelse af ventrikelsonde - Sygeplejeinstruks
Formål
Sygeplejeinstruks vedrørende anlæggelse af ventrikelsonde.
Definition af begreber
Ventrikelsonde anlægges for at aflaste mavesækken, fx i forbindelse med ileus eller ogilvies syndrom. Dette skal ordineres af læge.
Beskrivelse
Materialer
• Ventrikelsonde, str. 14
• Fikseringsplaster, Nasofix
• Gel med Lidocain 2 %
• Håndklæde og kapsel
• Rene handsker (ikke sterile)
• Sugeaggregat
• Sugeslanger
• Beholder med pose - til sug
Handlinger
• Patienten informeres om fremgangsmåde.
• Kontrollere at ilt og sug fungerer på stuen.
• Vask hænder og anvend rene usterile handsker
• Patienten anbringes i siddende stilling - gerne i 90 grader
• Anbring et håndklæde på brystet og giv patienten en kapsel.
• Sonden udmåles fra øreflip til næsebor og fra næsebor til under venstre kurvatur. Anvend markeringerne på sonden. Sonden skal typisk placeres, så næsefløjen er mellem ”3” og ”4” markeringen.
• Sondespidsen smøres med Lidocaingel 2 %
• Sonden indføres via næseboret til svælget.
• Når sonden er i svælget, får patienten en mundfuld vand som synkes samtidig med, at sonden føres ned i ventriklen.
• Sonden sættes til sug - 30 mm Hg ved konstant sug (0,05 kPa).
• Sonden fikseres med Nasofix plaster.
Pleje
• Patientens hovedgærde bør være 30-45 grader eleveret, når patienten har ventrikelsonde på grund af aspirationsrisiko (afvigelse skal dokumenteres).
• Tryksymptomer observeres, dvs. rødme, hvidlig eller farveløs afmærkning af næsefløjene. Nasofix skiftes ved behov.
• Der foretages mundpleje minimum 2 gange i døgnet. Se PRI Mundpleje
Klinisk bedømmelse
• Stetoskopisk kontrol af luft og ændringer af luftlyden i ventriklen.
• Aspiratet observeres for farve, lugt og konsistens, ændringer af mængde.
Ventrikel: | Græsgrønt - klart/farveløst - fnug af hvidligt / gyldenbrunt slim, frisk blod eller gammelblodigt |
Duodenum: | Mere transparent - kan være iblandet galde i varierende farve fra let til mørk gylden/gul eller brun/grøn – fækulent |
Ved manglende funktion
• Stetoskopisk kontrol af luft og ændringer af luftlyden i ventriklen - 20 ml luft kommes i sonden, samtidig med der med et stetoskop lyttes under venstre kurvatur. Høres boblende lyde, er sonden placeret korrekt.
• Tjek funktion af suget
• Skyl sonden med 20-50 ml vand fra vandhanen.
• Forsigtig manipulering af sondens placering.
Referencer
Sundhedsstyrelsen, 2007 ”Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder”