Anlæggelse af ventrikelsonde - Sygeplejeinstruks

Formål

Sygeplejeinstruks vedrørende anlæggelse af ventrikelsonde.

Definition af begreber

Ventrikelsonde anlægges for at aflaste mavesækken, fx i forbindelse med ileus eller ogilvies syndrom. Dette skal ordineres af læge.

Beskrivelse

Materialer

• • Ventrikelsonde, str. 14

• • Fikseringsplaster, Nasofix

• • Gel med Lidocain 2 %

• • Håndklæde og kapsel

• • Rene handsker (ikke sterile)

• • Sugeaggregat

• • Sugeslanger

• • Beholder med pose - til sug

Handlinger

• • Patienten informeres om fremgangsmåde.

• • Kontrollere at ilt og sug fungerer på stuen.

• • Vask hænder og anvend rene usterile handsker

• • Patienten anbringes i siddende stilling - gerne i 90 grader

• • Anbring et håndklæde på brystet og giv patienten en kapsel.

• • Sonden udmåles fra øreflip til næsebor og fra næsebor til under venstre kurvatur. Anvend markeringerne på sonden. Sonden skal typisk placeres, så næsefløjen er mellem ”3” og ”4” markeringen.

• • Sondespidsen smøres med Lidocaingel 2 %

• • Sonden indføres via næseboret til svælget.

• • Når sonden er i svælget, får patienten en mundfuld vand som synkes samtidig med, at sonden føres ned i ventriklen.

• • Sonden sættes til sug - 30 mm Hg ved konstant sug (0,05 kPa).

• • Sonden fikseres med Nasofix plaster.

Pleje

• • Patientens hovedgærde bør være 30-45 grader eleveret, når patienten har ventrikelsonde på grund af aspirationsrisiko (afvigelse skal dokumenteres).

• • Tryksymptomer observeres, dvs. rødme, hvidlig eller farveløs afmærkning af næsefløjene. Nasofix skiftes ved behov.

• • Der foretages mundpleje minimum 2 gange i døgnet. Se PRI Mundpleje

Klinisk bedømmelse

• • Sonden kontrolleres minimum en gang i hver vagt

• • Kontrol af placering:

  • o Initialt

  • o Ved tvivl

  • o Efter træk

  • o Voldsom, heftig opkastning

  • o Voldsom ukontrollerbar hosten

• • Stetoskopisk kontrol af luft og ændringer af luftlyden i ventriklen.

• • Aspiratet observeres for farve, lugt og konsistens, ændringer af mængde.

Ved manglende funktion

• • Stetoskopisk kontrol af luft og ændringer af luftlyden i ventriklen - 20 ml luft kommes i sonden, samtidig med der med et stetoskop lyttes under venstre kurvatur. Høres boblende lyde, er sonden placeret korrekt.

• • Tjek funktion af suget

• • Skyl sonden med 20-50 ml vand fra vandhanen.

• • Forsigtig manipulering af sondens placering.

Referencer

Sundhedsstyrelsen, 2007 ”Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder”