Antibiotisk behandling ved anæstesien
gældende for patienter over 15 år
1. Profylaktisk behandling
1.1. Almen perioperativ profylakse
1.2. Præoperativ profylakse mod bakteriel endocarditis
1.3. Profylakse mod spontan bakteriel peritonitis
1.4. Profylakse mod invasiv candidiasis
2. Empirisk behandling
2.1. Almen vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling
2.2. Vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling i specielle tilfælde
2.2.1 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ampicillinresistente enterokokker (ARE)
2.2.2. Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ESBL-producerende enterobakterier.
2.2.3 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med både ampicillinresistent enterokokker (ARE) og ESBL-producerende enterobakterier
2.3. Vejledning vedrørende dosering af antibiotika, anvendt til empirisk behandling
2.3.1. Antibiotika, som doseres uden hensyntagen til patientens vægt og ikke kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen. Dosering ud fra nyrefunktion, subsidiært dialysemodalitet
2.3.2. Antibiotika, som doseres under hensyntagen til patientens vægt og kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen
2.3.2.1. Gentamicin
Aminoglykosid
2.3.2.2. Vancomycin
Glycopeptid
3. Definitiv behandling
4. Referencer
4.1. Antibiotika generelt
4.2. Endocarditis
4.3. Spontan bakteriel peritonitis
4.4. Invasiv candidiasis
1. Profylaktisk behandling
Ordineres til patienter, som ikke har, eller formodes at have, alvorlig infektion med af behandlingen omfattede patogener, men er i høj risiko herfor. Kan undlades til patienter, som i forvejen er i anden relevant behandling.
1.1. Almen perioperativ profylakse
Ordineres i almindelighed af kirurg. Tilrettelægges med henblik på at omfatte patogener, som med høj risiko vil kunne forårsage infektion i og omkring operationsfeltet. Iværksættes præoperativt.
1.2. Præoperativ profylakse mod bakteriel endocarditis
Se instruksen ”Endokarditprofylakse”.
1.3. Profylakse mod spontan bakteriel peritonitis
Ordineres af mediciner, kirurg, subsidiært anæstesiolog til patienter med levercirrose og heraf følgende blødning fra varicer i oesophagus eller ventrikel. Ved anæstesiologisk ordination anvendes samme antibiotika som ved empirisk behandling af abdominal infektion, idet Gentamicin dog er kontraindiceret.
Behandlingsvarigheden er syv døgn.
1.4. Profylakse mod invasiv candidiasis
Ordineres af anæstesiolog til patienter, indlagt i intensive eller intermediære afsnit med:
• primær neutropeni
• recidiverende gastrointestinal perforation
• gastrointestinal anastomoseinsufficiens
• multifokal kolonisation med Candida sp. i efterforløbet af kirurgisk indgreb
Der anvendes som hovedregel Fluconazol, i første døgn 800 mg x 1, herefter 400 mg x 1, administreret i.v. Ved nyreinsufficiens med GFR <20 mL/min reduceres vedligeholdelsesdosis dog til 200 mg x 1.
Ved kolonisation med Candida glabrata eller Candida krusei vælges dog i stedet Voriconazol, i første døgn 400 mg x 2, herefter 200 mg x 2, så vidt muligt administreret enteralt, ellers i.v.
Vedligeholdelsesdosis reduceres ikke ved nyreinsufficiens.
Behandlingsvarigheden er i begge tilfælde 14 døgn.
2. Empirisk behandling
Ordineres til patienter, indlagt i intensive eller intermediære afsnit, med formodet sepsis eller anden alvorlig infektion med af behandlingen omfattede patogener.
Tilrettelægges under hensyntagen til:
• formodet infektiøst fokus
• evt. forud erkendt kolonisation med resistente patogener
• nosokomiel selektion
• selektion og resistensudvikling i forbindelse med evt. forudgående antibiotisk behandling
• evt. immuninkompetens
• evt. allergi eller anden intolerans
Ordineres i almindelighed af anæstesiolog, til infektionsmedicinske patienter og visse andre særlige patientkategorier dog af mediciner eller kirurg. Behandling ud over fem døgn konfereres med klinisk mikrobiolog.
Ved anæstesiologisk ordination anvendes:
2.1. Almen vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling
Fokus | Standard | Kontraindikation mod penicilliner | Kontraindikation mod aminoglykosider | Kontraindikation mod begge |
Meninges, cerebrum | | | | |
Trin 1 | Penicillin Gentamicin | Meropenem | Meropenem | Meropenem |
Trin 2 | Cefotaxim | Start på trin 1 ved ikke-nosokomielle infektioner |
Trin 3 | Meropenem | Start på trin 2 ved nosokomielleinfektioner. Gå dog til trin 3, hvis Cefotaxim tidligere er anvendt |
Endocardium | | | | |
Trin 1 | Penicillin Gentamicin | Vancomycin Gentamicin | Imipenem | Imipenem |
Luftveje, lunger | | | | |
Trin 1 | Cefuroxim | Start på trin 1 ved akut eksacerbation i KOL og infektioner i øvre luftvej. Gå dog til trin 2, hvis Cefuroxim tidligere er anvendt |
Trin 2 | Moxifloxacin | Start på trin 2 ved egentlig pneumoni. Gå dog til trin 3, hvis Moxifloxacin tidligere er anvendt |
Trin 3 | Piperacillin-Tazobactam Gentamicin | Ceftazidim Gentamicin | Piperacillin-Tazobactam Ciprofloxacin | Ceftazidim Ciprofloxacin |
Trin 4 | Imipenem | Gå til trin 4, hvis a) Piperacillin-Tazobactam eller Ceftazidim tidligere er anvendt, eller b) der foreligger kontraindikation mod aminoglykosider og Ciprofloxacin tidligere er anvendt |
Abdomen, anden lokalitet ukendt | | | | |
Trin 1 | Penicillin Gentamicin Metronidazol | Cefuroxim Gentamicin Metronidazol | Cefotaxim Metronidazol | Cefotaxim Metronidazol |
Trin 2 | Piperacillin-Tazobactam | Tigecyclin | Start på trin 1. Gå dog til trin 2, hvis Gentamicin andet aminoglykosid eller Cefotaxim tidligere er anvendt |
Trin 3 | Imipenem | Gå til trin 3, hvis Piperacillin-Tazobactam eller Tigecyclin tidligere er anvendt. |
Primær neutropeni | | | | |
Trin 1 | Piperacillin –Tazobactam Gentamicin | Ceftazidim Gentamicin Metronidazol | Piperacillin-Tazobactam Ciprofloxacin | Ceftazidim Ciprofloxacin Metronidazol |
Trin 2 | Imipenem | Start på trin 1. Gå dog til trin 2, hvis a) Piperacillin-Tazobactam eller Ceftazidim tidligere er anvendt, eller b) der foreligger kontraindikation mod aminoglykosid og Ciprofloxacin tidligere er anvendt. |
2.2. Vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling i specielle tilfælde
2.2.1 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ampicillinresistente enterokokker (ARE)
Gælder dog ikke kolonisation med vancomycinresistente enterokokker (VRE), hvor der altid skal konfereres med klinisk mikrobiolog.
Fokus | Standard | Kontraindikation mod penicilliner | Kontraindikation mod aminoglykosider | Kontraindikation mod begge |
Meninges, cerebrum | | | | |
Trin 1 | Penicillin Gentamicin | Meropenem | Meropenem | Meropenem |
Trin 2 | Cefotaxim | Start på trin 1 ved ikke-nosokomielle infektioner |
Trin 3 | Meropenem | Start på trin 2 ved nosokomielle infektioner. Gå dog til trin 3, hvis Cefotaxim tidligere er anvendt. |
Endocardium | | | | |
Trin 1 | Vancomycin Gentamicin | | Vancomycin Imipenem | |
Luftveje, lunger | | | | |
Trin 1 | Cefuroxim | Start på trin 1 ved akut eksacerbation i KOL og infektioner i øvre luftvej. Gå dog til trin 2, hvis Cefuroxim tidligere er anvendt. |
Trin 2 | Moxifloxacin | Start på trin 2 ved egentlig pneumoni. Gå dog til trin 3, hvis Moxifloxacin tidligere er anvendt. Bemærk på trin 3, at tidligere anvendelse af aminoglykosid udgør kontraindikation mod Gentamicin |
Trin 3 | Piperacillin-Tazobactam Gentamicin | Ceftazidim Gentamicin | Piperacillin-Tazobactam Ciprofloxacin | Ceftazidim Ciprofloxacin |
Trin 4 | Imipenem | Gå til trin 4, hvis a) Piperacillin-Tazobactam eller Ceftazidim tidligere er anvendt, eller b) der foreligger kontraindikation mod aminoglykosider og Ciprofloxacin tidligere er anvendt. |
Abdomen, anden lokalitet ukendt |
| | | |
Trin 1 | Penicillin Gentamicin Metronidazol | Cefuroxim Gentamicin Metronidazol | Cefotaxim Metronidazol | Cefotaxim Metronidazol |
Trin 2 | Vancomycin Piperacillin-Tazobactam | Tigecyclin | Start på trin 1. Gå dog til trin 2, hvis Gentamicin andet aminoglykosid eller Cefotaxim tidligere er anvendt. |
Trin 3 | Vancomycin Imipenem | Gå til trin 3, hvis Piperacillin-Tazobactam eller Tigecyclin tidligere er anvendt |
Primær neutropeni | | | | |
Trin 1 | Vancomycin Piperacillin-Tazobactam Gentamicin | Vancomycin Ceftazidim Gentamicin Metronidazol | Vancomycin Piperacillin- Tazobactam Ciprofloxacin | Vancomycin Ceftazidim Ciprofloxacin Metronidazol |
Trin 2 | Vancomycin Imipenem | Start på trin 1. Gå dog til trin 2, hvis a) Piperacillin-Tazobactam eller Ceftazidim tidligere er anvendt, eller b) der foreligger kontraindikation mod aminoglykosid og Ciprofloxacin tidligere er anvendt. |
2.2.2. Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ESBL-producerende enterobakterier.
Gælder dog ikke kolonisation med ekstensivt resistente stammer, hvor der altid skal konfereres med klinisk mikrobiolog
Fokus | Standard | Kontraindikation mod penicilliner | Kontraindikation mod aminoglykosider | Kontraindikation mod begge |
Meninges, cerebrum |
| | | |
Trin 1 | | | | |
Trin 2 | | | | |
Trin 3 | Meropenem | | | |
Endocardium | | | | |
Trin 1 | Imipenem | | | |
Luftveje, lunger | | | | |
Trin 1 | Cefuroxim | Start på trin 1 ved akut eksacerbation i KOLog infektioner i øvre luftvej. Gå dog til trin 2, hvis Cefuroxim tidligere er anvendt |
Trin 2 | Tigecyclin | Start på trin 2 ved egentlig pneumoni. Gå dog til trin 4, hvis Tigecyclin tidligere er anvendt |
Trin 3 | | | | |
Trin 4 | Imipenem | | | |
Abdomen, anden lokalitet ukendt |
| | | |
Trin 1 | | | | |
Trin 2 | Tigecyclin | Start på trin 2. Gå dog til trin 3, hvis Tigecyclin tidligere er anvendt |
Trin 3 | Imipenem | |
Primær neutropeni | | | | |
Trin 1 | | | | |
Trin 2 | Imipenem | | | |
2.2.3 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med både ampicillinresistent enterokokker (ARE) og ESBL-producerende enterobakterier
Gælder dog ikke kolonisation med vancomycinresistente enterokokker (VRE) eller ekstensivt resistente stammer, hvor der altid skal konfereres med klinisk mikrobiolog.
Fokus | Standard | Kontraindikation mod penicilliner | Kontraindikation mod aminoglykosider | Kontraindikation mod begge |
Meninges, cerebrum |
| | | |
Trin 1 | | | | |
Trin 2 | | | | |
Trin 3 | Meropenem | | | |
Endocardium | | | | |
Trin 1 | Vancomycin Gentamicin | | Imipenem | |
Luftveje, lunger | | | | |
Trin 1 | Cefuroxim | Start på trin 1 ved akut eksacerbation i KOLog infektioner i øvre luftvej. Gå dog til trin 2, hvis Cefuroxim tidligere er anvendt. |
Trin 2 | Tigecyclin | Start på trin 2 ved egentlig pneumoni. Gå dog til trin 4, hvis Tigecyclin tidligere er anvendt |
Trin 3 | | | | |
Trin 4 | Imipenem | | | |
Abdomen, anden lokalitet ukendt |
| | | |
Trin 1 | | | | |
Trin 2 | Tigecyclin | Start på trin 2. Gå dog til trin 3, hvis Tigecyclin tidligere er anvendt |
Trin 3 | Vancomycin Imipenem | | | |
Primær neutropeni | | | | |
Trin 1 | | | | |
Trin 2 | Vancomycin Imipenem | | | |
2.3. Vejledning vedrørende dosering af antibiotika, anvendt til empirisk behandling
2.3.1. Antibiotika, som doseres uden hensyntagen til patientens vægt og ikke kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen. Dosering ud fra nyrefunktion, subsidiært dialysemodalitet
| Dosis | Estimeret GFR | HD | CVVH |
| initial g | følgende g | > 60 | 60 - 20 | 20 - 10 | < 10 | |
| | | mL/min | mL/min | mL/min | mL/min | |
Penicilliner | | | | | | | |
| | | | | | | |
Penicillin | 3 | 3 | x4 | x3 | x3 | x2 | x3 |
| 1,2 | 1,2 | x4 | x3 | x3 | x2 | x3 |
| | | | | | | |
Piperacillin-Tazobactam | 4 | 4 | x4 | x3 | x2 | x2 | x3 |
| | | | | | | |
Cefalosporiner | | | | | | | |
| | | | | | | |
Cefuroxim | 3 | 3 | x3 | x2 | | | x2 |
| 1,5 | 1,5 | x3 | x2 | x2 | x1 + p.d. | x2 |
| | 0,75 | | | x2 | x1 + p.d. | |
| | | | | | | |
Cefotaxim | 4 | 4 | x3 | x3 | x2 | x1 + p.d. | x3 |
| 2 | 2 | x3 | x3 | x2 | x1 + p.d. | x3 |
| | | | | | | |
Ceftazidim | 2 | 2 | x3 | x3 | | | x2 |
| 1 | | | | x2 | x1 +p.d. | |
| | | | | | | |
Carbapenemer | | | | | | | |
| | | | | | | |
Imipenem | 1 | 1 | x3 | | | | |
| | 0,5 | | x3 | x2 | x2 | X3 |
Meropenem | 2 | 2 | x3 | x2 | | | x2 |
| | 1 | | | x2 | x1 | |
| | | | | | | |
Glycylcycliner | | | | | | | |
| | | | | | | |
Tigecyclin | 0,1 | 0,05 | x2 | x2 | x2 | x2 | x2 |
| | | | | | | |
Fluorokinoloner | | | | | | | |
| | | | | | | |
Moxifloxacin | 0,4 | 0,4 | x1 | x1 | x1 | x1 | x1 |
| | | | | | | |
Ciprofloxacin | 1,2 | 1,2 | x1 | X1 | | | |
| | 0,6 | | | x1 | x1 | x1 |
| | | | | | | |
Nitroimidazoler | | | | | | | |
| | | | | | | |
Metronidazol | 0,5 | 0,5 | x3 | x3 | x3 | x3 | x3 |
| | | | | | | |
Normal dosering.
Augmenteret dosering ved mistanke om infektion i vanskeligt tilgængeligt fokus, f.eks. meningitis, endocarditis eller Nekrotiserende fasciitis.
GFR: glomerulær filtrationsrate
HD: intermitterende hæmodialyse
CVVH: kontinuerlig venovenøs hæmofiltration
xN: antal doser pr. døgn
p.d.: ekstra dosis efter hæmodialyse
2.3.2. Antibiotika, som doseres under hensyntagen til patientens vægt og kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen
2.3.2.1. Gentamicin
Aminoglykosid
Dosis beregnes ud fra patientens vægt (ABW):
Normal: 5 mg/kg
Augmenteret: 7 mg/kg
• Der anvendes altid et helt antal mL injektionsvæske, indeholdende 40 mg/mL, hvorfor dosis om nødvendigt afrundes nedad svarende hertil.
• Indgift foretages i.v. over ca. 5 minutter.
Doseringsinterval fastlægges ud fra måling af plasmakoncentrationen 6 (-14) timer efter indgift i henhold til nedenstående nomogram:
Plasmakoncentration af Gentamicin (mg/L)
| 
|
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
10 |
9 |
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
Tid efter indgift af Gentamicin (h)
• Af nomogrammet fremgår tre koncentrationsniveauer, med korresponderende doseringsintervaller, henholdsvis 24, 36 og 48 timer.
• Ved målt plasmakoncentration, overstigende det højeste af disse koncentrationsniveauer, vil fortsat behandling med Gentamicin i almindelighed være kontraindiceret.
• Af hensyn til risiko for nefrotoksiske bivirkninger tilstræbes det i øvrigt at begrænse behandlingsvarigheden til højst 5 døgn (2-5 doser, afhængigt af doseringsinterval), idet længerevarende behandling dog i særlige tilfælde kan være påkrævet
• Når behandling er afsluttet, vil efterfølgende i.v. indgift af Gentamicin eller andet aminoglycosid i almindelighed være kontraindiceret i 1 måned.
2.3.2.2. Vancomycin
Glycopeptid
Dosis beregnes ud fra patientens vægt (ABW):
Normal: 15 mg/kg
Præparatet dispenseres i opløsning, indeholdende 5 mg/mL, til i.v. infusion over 2 (-3) timer.
Doseringsinterval fastlægges grundlæggende ud fra estimeret GFR, subsidiært dialysemodalitet, i henhold til nedenstående skema:
| Estimeret GFR | | HD | CVVH |
> 60 | 60 - 20 | 20 - 10 | < 10 | |
mL/min | mL/min | mLl/min | mLl/min | |
| | | | |
q12 | q24 | q48 | q72 | q24 |
• Ved estimeret GFR < 60 mL/min foretages ved afslutning af hvert doseringsinterval, umiddelbart (op til 4 timer) forud for indgift af næste dosis, måling af plasmakoncentrationen af Vancomycin.
• Terapeutisk niveau er 15-20 mg/L.
• Ved målt værdi herunder forkortes næste doseringsinterval med 50% i forhold til skemaet.
• Ved målt værdi herover forlænges næste doseringsinterval med 50% i forhold til skemaet.
• Ved behandling, som stabilt følger skemaet, kan fortsat måling af plasmakoncentrationen undlades.
GFR: glomerulær filtrationsrate
HD: intermitterende hæmodialyse
CVVH: kontinuerlig venovenøs hæmofiltration
qN: doseringsinterval i timer
3. Definitiv behandling
Ordineres efter konference med klinisk mikrobiolog til patienter, indlagt i intensive eller intermediære afsnit, med dokumenteret infektion med af behandlingen omfattede patogener. Forestås i almindelighed af anæstesiolog, til infektionsmedicinske patienter og visse andre særlige patientkategorier dog af mediciner eller kirurg.
4. Referencer
4.1. Antibiotika generelt
Antibiotic Essentials, 8th ed., Physicians´ Press, 2009
The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy, 39th ed., Antimicrobial Therapy Inc., 2009
www.medicin.dk /oktober 2010
Acta Anaesthesiol Scand 2001: 734 ff
Am J Health Syst Pharm 2009: 82 ff
4.2. Endocarditis
www.cardio.dk /oktober 2010
4.3. Spontan bakteriel peritonitis
Ugeskr Læger 2005: 735 ff
4.4. Invasiv candidiasis
Crit Care Med 2006: 857 ff
Ann Surg 1994: 751 ff
Crit Care Med 1999: 1066 ff
Ann Surg 2001: 542 ff