Antibiotisk behandling ved anæstesien

gældende for patienter over 15 år

1. Profylaktisk behandling1

1.1. Almen perioperativ profylakse1

1.2. Præoperativ profylakse mod bakteriel endocarditis1

1.3. Profylakse mod spontan bakteriel peritonitis1

1.4. Profylakse mod invasiv candidiasis2

2. Empirisk behandling2

2.1. Almen vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling3

2.2. Vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling i specielle tilfælde4

2.2.1 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ampicillinresistente enterokokker (ARE)4

2.2.2. Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ESBL-producerende enterobakterier.5

2.2.3 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med både ampicillinresistent enterokokker (ARE) og ESBL-producerende enterobakterier7

2.3. Vejledning vedrørende dosering af antibiotika, anvendt til empirisk behandling8

2.3.1. Antibiotika, som doseres uden hensyntagen til patientens vægt og ikke kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen. Dosering ud fra nyrefunktion, subsidiært dialysemodalitet8

2.3.2. Antibiotika, som doseres under hensyntagen til patientens vægt og kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen9

2.3.2.1. Gentamicin9

Aminoglykosid9

2.3.2.2. Vancomycin10

Glycopeptid11

3. Definitiv behandling11

4. Referencer11

4.1. Antibiotika generelt11

4.2. Endocarditis12

4.3. Spontan bakteriel peritonitis12

4.4. Invasiv candidiasis12

1. Profylaktisk behandling

Ordineres til patienter, som ikke har, eller formodes at have, alvorlig infektion med af behandlingen omfattede patogener, men er i høj risiko herfor. Kan undlades til patienter, som i forvejen er i anden relevant behandling.

1.1. Almen perioperativ profylakse

Ordineres i almindelighed af kirurg. Tilrettelægges med henblik på at omfatte patogener, som med høj risiko vil kunne forårsage infektion i og omkring operationsfeltet. Iværksættes præoperativt.

1.2. Præoperativ profylakse mod bakteriel endocarditis

Se instruksen ”Endokarditprofylakse”.

1.3. Profylakse mod spontan bakteriel peritonitis

Ordineres af mediciner, kirurg, subsidiært anæstesiolog til patienter med levercirrose og heraf følgende blødning fra varicer i oesophagus eller ventrikel. Ved anæstesiologisk ordination anvendes samme antibiotika som ved empirisk behandling af abdominal infektion, idet Gentamicin dog er kontraindiceret.

Behandlingsvarigheden er syv døgn.

1.4. Profylakse mod invasiv candidiasis

Ordineres af anæstesiolog til patienter, indlagt i intensive eller intermediære afsnit med:

• • primær neutropeni

• • recidiverende gastrointestinal perforation

• • gastrointestinal anastomoseinsufficiens

• • multifokal kolonisation med Candida sp. i efterforløbet af kirurgisk indgreb

Der anvendes som hovedregel Fluconazol, i første døgn 800 mg x 1, herefter 400 mg x 1, administreret i.v. Ved nyreinsufficiens med GFR <20 mL/min reduceres vedligeholdelsesdosis dog til 200 mg x 1.

Ved kolonisation med Candida glabrata eller Candida krusei vælges dog i stedet Voriconazol, i første døgn 400 mg x 2, herefter 200 mg x 2, så vidt muligt administreret enteralt, ellers i.v.

Vedligeholdelsesdosis reduceres ikke ved nyreinsufficiens.

Behandlingsvarigheden er i begge tilfælde 14 døgn.

2. Empirisk behandling

Ordineres til patienter, indlagt i intensive eller intermediære afsnit, med formodet sepsis eller anden alvorlig infektion med af behandlingen omfattede patogener.

Tilrettelægges under hensyntagen til:

• • formodet infektiøst fokus

• • evt. forud erkendt kolonisation med resistente patogener

• • nosokomiel selektion

• • selektion og resistensudvikling i forbindelse med evt. forudgående antibiotisk behandling

• • evt. immuninkompetens

• • evt. allergi eller anden intolerans

Ordineres i almindelighed af anæstesiolog, til infektionsmedicinske patienter og visse andre særlige patientkategorier dog af mediciner eller kirurg. Behandling ud over fem døgn konfereres med klinisk mikrobiolog.

Ved anæstesiologisk ordination anvendes:

2.1. Almen vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling

2.2. Vejledning vedr. empirisk antibiotisk behandling i specielle tilfælde

2.2.1 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ampicillinresistente enterokokker (ARE)

Gælder dog ikke kolonisation med vancomycinresistente enterokokker (VRE), hvor der altid skal konfereres med klinisk mikrobiolog.

2.2.2. Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med ESBL-producerende enterobakterier.

Gælder dog ikke kolonisation med ekstensivt resistente stammer, hvor der altid skal konfereres med klinisk mikrobiolog

2.2.3 Tilfælde med erkendt eller formodet kolonisation med både ampicillinresistent enterokokker (ARE) og ESBL-producerende enterobakterier

Gælder dog ikke kolonisation med vancomycinresistente enterokokker (VRE) eller ekstensivt resistente stammer, hvor der altid skal konfereres med klinisk mikrobiolog.

2.3. Vejledning vedrørende dosering af antibiotika, anvendt til empirisk behandling

2.3.1. Antibiotika, som doseres uden hensyntagen til patientens vægt og ikke kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen. Dosering ud fra nyrefunktion, subsidiært dialysemodalitet

Normal dosering.      

Augmenteret dosering ved mistanke om infektion i vanskeligt tilgængeligt fokus, f.eks. meningitis, endocarditis eller Nekrotiserende fasciitis.

GFR: glomerulær filtrationsrate

HD: intermitterende hæmodialyse

CVVH: kontinuerlig venovenøs hæmofiltration

xN: antal doser pr. døgn

p.d.: ekstra dosis efter hæmodialyse

2.3.2. Antibiotika, som doseres under hensyntagen til patientens vægt og kræver bestemmelse af plasmakoncentrationen

2.3.2.1. Gentamicin

Aminoglykosid

Dosis beregnes ud fra patientens vægt (ABW):

Normal: 5 mg/kg

Augmenteret: 7 mg/kg

• • Der anvendes altid et helt antal mL injektionsvæske, indeholdende 40 mg/mL, hvorfor dosis om nødvendigt afrundes nedad svarende hertil.

• • Indgift foretages i.v. over ca. 5 minutter.

Doseringsinterval fastlægges ud fra måling af plasmakoncentrationen 6 (-14) timer efter indgift i henhold til nedenstående nomogram:

Plasmakoncentration af Gentamicin (mg/L)

Tid efter indgift af Gentamicin (h)

• • Af nomogrammet fremgår tre koncentrationsniveauer, med korresponderende doseringsintervaller, henholdsvis 24, 36 og 48 timer.

• • Ved målt plasmakoncentration, overstigende det højeste af disse koncentrationsniveauer, vil fortsat behandling med Gentamicin i almindelighed være kontraindiceret.

• • Af hensyn til risiko for nefrotoksiske bivirkninger tilstræbes det i øvrigt at begrænse behandlingsvarigheden til højst 5 døgn (2-5 doser, afhængigt af doseringsinterval), idet længerevarende behandling dog i særlige tilfælde kan være påkrævet

• • Når behandling er afsluttet, vil efterfølgende i.v. indgift af Gentamicin eller andet aminoglycosid i almindelighed være kontraindiceret i 1 måned.

2.3.2.2. Vancomycin

Glycopeptid

Dosis beregnes ud fra patientens vægt (ABW):

Normal: 15 mg/kg

• • Der anvendes altid hele hætteglas, indeholdende enten 0.5 g eller 1 g infusionssubstans, hvorfor dosis om nødvendigt afrundes til nærmeste 0.5 g.

Præparatet dispenseres i opløsning, indeholdende 5 mg/mL, til i.v. infusion over 2 (-3) timer.

Doseringsinterval fastlægges grundlæggende ud fra estimeret GFR, subsidiært dialysemodalitet, i henhold til nedenstående skema:

• • Ved estimeret GFR < 60 mL/min foretages ved afslutning af hvert doseringsinterval, umiddelbart (op til 4 timer) forud for indgift af næste dosis, måling af plasmakoncentrationen af Vancomycin.

• • Terapeutisk niveau er 15-20 mg/L.

• • Ved målt værdi herunder forkortes næste doseringsinterval med 50% i forhold til skemaet.

• • Ved målt værdi herover forlænges næste doseringsinterval med 50% i forhold til skemaet.

• • Ved behandling, som stabilt følger skemaet, kan fortsat måling af plasmakoncentrationen undlades.

GFR: glomerulær filtrationsrate

HD: intermitterende hæmodialyse

CVVH: kontinuerlig venovenøs hæmofiltration

qN: doseringsinterval i timer

3. Definitiv behandling

Ordineres efter konference med klinisk mikrobiolog til patienter, indlagt i intensive eller intermediære afsnit, med dokumenteret infektion med af behandlingen omfattede patogener. Forestås i almindelighed af anæstesiolog, til infektionsmedicinske patienter og visse andre særlige patientkategorier dog af mediciner eller kirurg.

4. Referencer

4.1. Antibiotika generelt

Antibiotic Essentials, 8th ed., Physicians´ Press, 2009

The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy, 39th ed., Antimicrobial Therapy Inc., 2009

www.medicin.dk /oktober 2010

Acta Anaesthesiol Scand 2001: 734 ff

Am J Health Syst Pharm 2009: 82 ff

4.2. Endocarditis

www.cardio.dk /oktober 2010

4.3. Spontan bakteriel peritonitis

Ugeskr Læger 2005: 735 ff

4.4. Invasiv candidiasis

Crit Care Med 2006: 857 ff

Ann Surg 1994: 751 ff

Crit Care Med 1999: 1066 ff

Ann Surg 2001: 542 ff