Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diktering og skrivning af patientjournaler i Fællesklinik Thisted

Beskrivelse

Arbejdsgangsbeskrivelse for lægesekretærer, som afskriver journalnotater fra MIRSK samt læger/sygeplejersker, som dikterer journalnotater i MIRSK

 

Arbejdsgangsbeskrivelse

Alle, der afskriver, skal være opmærksomme på:

  • • at få ændret prikker til korrekt tekst samme dag, således at uklarheder bliver korrigeret

  • • at hjælpe hinanden i teamet med at få teksten i patientjournalen korrekt

Alle, der dikterer, skal være meget opmærksomme på:

  • • at tænde diktafonen før tale

  • • at tale tydeligt

  • • at specialudtryk udtales tydeligt, langsomt og evt. staves

  • • at efterspørge lægesekretærerne i specialet/skadestuen, om der er tekst, der er uforståelig

 

Daglig arbejdsgang

  1. 1. Når en lægesekretær har et diktat, hvor der er noget, hun ikke kan høre, skal hun først og fremmest spørge en kollega om hjælp.

  2. 2. Hvis kollegaen ikke kan høre, hvad den pågældende læge/sygeplejerske dikterer, tages direkte kontakt til lægen/sygeplejersken, dvs. kontakt per telefon eller personligt.

  3. 3. Det skal tydeligt angives, hvem der har indsat rettelser.

 

Ansvarsfordeling

Det er sekretærens pligt at gøre lægen opmærksom på eventuelle problemer i forbindelse med renskrivningen.

Den enkelte læge/sygeplejerske er ansvarlig for indholdet af hver enkelt optegnelse i patientjournalen, herunder ansvarlig for at sikre sig, at der ikke bliver lagt en tom lydfil i MIRSK.

Den ledende overlæge er ansvarlig for, at dokumentationen i patientjournaler er opdateret og fyldestgørende.

Det er sygehusledelsen, der har det overordnede ansvar for sygehusets drift, herunder personaleansvaret.

 

Formål

  • • At alle patientjournaler er ajourførte, og indeholder relevante oplysninger, så dokumentationen og indholdet fremstår klart og tydeligt og lever op til reglerne for journalføring jf. Patientjournalen Region Nordjylland

  • • At sekretærerne i Fællesklinik Thisted kender til arbejdsgangen, når de ikke kan høre, hvad der dikteres til patientjournalen

  • • At der ikke findes prikker i patientjournaler i Fællesklinik Thisted

  • • At alle fagpersoner hjælper til med at få eventuelle prikker rettet af rette vedkommende

Definition af begreber

MIRSK: Sygehusets digitale diktersystem

Prikker: …. sættes midlertidigt i patientjournalerne, når der er uforståelig eller utydelig tale i et diktat. Skal rettes til tekst senest 24 timer efter diktat.

 

Referencer

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse version 2, 1.udgave, maj 2012: Standard 1.3.2, Patientjournalen

Patientjournalen Region Nordjylland:http://pri.rn.dk/pri/Sider/9ce8f740-2a32-4f49-9626-f7d648be5a25.aspx?sf=All

Journalføringsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 1373 af 12. dec. 2006) § 6, stk. 4

Journalføringsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 1373 af 12. dec. 2006) § 11 stk 2

Journalføringsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 1373 af 12. dec. 2006) § 11 stk 3