Traumebehandling

Damage Control Laparotomi

Formål

Ved patienter med større blødning kan man ikke resuscitere efter ATLS principper. I den hæmodynamisk instabile patient er kontrol af blødning vigtigere end væske resuscitering. Man kan tale om ”Capital C before ABCDE”. Derfor hurtig kirurgi. En faldgruppe er følgerne af udtalt resuscitering præoperativt og intraoperativt: Patientens BT anses for effekt - parameter, i stedet for at stoppe blødningen, hvorfor der gives infusion af store mængder saltvand og pakket blod.

Konsekvenser er, at pt. bliver

• • Acidotiske (traumet / nedsat cirkulation)

• • Hypoterme (exposition / infusion)

• • Koagulopate (fortynding / konsumption/plasmaekspandere)

• • Denne triade er selvpropagerende og letal og blødning persisterer ved temp < 35°C

Formålet med damage controle surgery er på kortest mulig tid at identificere abdominale læsioner, stoppe blødning og forhindre kontaminering.

Hensigten er at bringe patienten i en tilstand, der tillader

• • Genopvarmning

• • Tilførsel af koagulationsfaktorer

• • Genopretning af cirkulationen

• • Transport

Situationen er midlertidig, derfor planlæg re-laparotomi !

Indikationer

• • Svære traumer (kombinerede vaskulære, parenkymatøse og hulorganlæsioner)

• • ”Medicinsk” blødning, koagulopati

• • Svær tilgængelig venøs blødning

• • Forventelige langvarige procedurer

• • Kontrol af andre læsioner, bækkenfraktur

• • Manglende mulighed for lukning

• • Ønske om second look

• • Skred i fysiologiske parametre

Dette ses sent og beslutningen skal træffes tidligt, så hvis de fysiologiske parametre skrider eller operationstiden vil overskride 60 (90) min., bør der gøres Damage Controle.

Fysiologiske parametre:

• • Temperatur < 34°C

• • pH < 7,2

• • Serum laktat > 5 mmol/l

• • > 10 portioner blod

• • Hypotension (BT < 90) i mere end 1 time

Laparotomien i korte træk

Stoppe større blødning:

 Aortakompression?

 Ligering af vener

 Ligering af små arterier

 Intraarterielle shunts

 Milt fjernes

 Leveren pakkes

Forhindre kontaminering

 Læderede tarme fjernes/afstaples

 Ingen stomier eller anastomoser

Evt. pakning

Lukning med VAC

Operativ strategi

1. 1. Altid midtlinie incision

2. 2. Fjerne så meget blod som muligt

3. 3. Eviscerer tyndtarmen

4. 4. Ved voldsom blødning komprimer ellers

5. 5. Pak:

   • • under venstre diaphragma

• • over og lateralt for leveren

• • i venstre parakoliske rende

• • i pelvis

• • i højre parakoliske rende

• • subhepatisk

• • direkte på blødende steder

1. 6. REVITALISER PATIENTEN, GIV NARKOSEN TID

2. 7. Explorer abdomen

3. 8. Tyndtarm /colon / lille sæk

Herefter

Servietter fjernes herefter fra:

• • Øvre venstre kvadrant; milten fjernes om nødvendigt

• • Højre ø. Kvadrant og der dissekeres mhp. evt. Pringle

• • Læsioner forsørges i henhold til farlighed

1. 1. 1. 1. 1. større kar

         2. 2. parenkymatøse organer

         3. 3. mesenteriel og hulorgans blødning

         4. 4. kontaminering

• • Retroperitoneum

Herefter gøres normalt:

Treitz ligament incideres

Kocher, incl. højre colon fleksur

Evt. Cattel & Braasch

Oment gennemskæring, pancreas undersøgelse

leverfrigøring

Tarmundersøgelse (grundigt)

Antibiotikabehandling

Bredspektret profylakse ved konstateret penetration, samt stumpe traumer, der ønskes behandlet konservativt (metronidazol + cephalosporin), (Piperacillin/Tazobactam) evt. Fluconazol.

Højrisiko patienter:

• • Tarm perforation

• • Større skade på solide organer

• • Inkomplet hæmostase

• • Inkomplet debridement

• • Skud og eksplosionsskader

• • Præoperativt shock

Antibiotika i mindst tre døgn

Komplikationer til Laparostomien

 Fascieretrahering

 Fistler

 Risiko for Abdominalt Compartment Syndrom

Risiko for sepsis

Ikke færdiggjort abdomen

Re-laparotomi

Patienten observeres med temporær lukning

Der måles

• • Vital parametre

• • Blære tryk/intragastrisk tryk

• • Peak inspiratorisk tryk

Reopereres ved blødning > 2 port/time hvis normoterm

Re-laparotomi foretages når:

• • Patienten er normoterm

• • Cirkulatorisk stabil

• • Acidosen genoprettet (laktat < 4)

• • Koagulationsfaktorer, blod og trombocytter tilført

• • Senest 24 – 72 timer senere