Pupilundersøgelse ved anisokori

Definition

Anisokori er forskel i pupilstørrelse, som kan have neurogen, neuromuskulær eller muskulær årsag. Det bør dog huskes, at anisokori hos op til 20 % af befolkningen kan observeres som et aldeles fysiologisk fænomen.

Undersøgelsesteknik

Ved pupilundersøgelsen skal man være opmærksom på, at patienten fikserer på lang afstand, så akkommodativ miosis ikke griber forstyrrende ind. Desuden skal rummet være dunkelt, så pupillerne ikke er prækontraherede. Husk endelig undersøgelse af nærreaktion.

Hvilken pupil er patologisk?

I tilfælde af uens pupilstørrelse skal man, som det allerførste, gerne gøre sig klart, hvilken af de to uens pupiller der er patologisk. Dette kan i langt de fleste tilfælde afgøres ved en simpel undersøgelse af pupilrefleksen.

Reagerer begge pupiller pænt for lys, tænk på dysfunktion af m. dilatator pupillae. Den lille pupil er den patologiske!

Hvis een af pupillerne reagerer trægt for lys, er der tale om dysfunktion af musculus sfincter pupillae. Den store pupil er den patologiske!

I: Den abnorme pupil er lille

Mulige årsager:

1. 1. Fysiologisk anisokori (hos op til 20 % af befolkningen; er centralt medieret)

2. 2. Horners syndrom (okulosympatisk parese, som ud over m. dilatator pupillae kan involvere andre sympaticus-innerverede muskler - øjenlågsretraktorer i både øvre og nedre øjenlåg)

Fremgangsmåde:

• • Vurder den lille pupil for eventuelt dilatations-lag, som udtryk for sympaticusparesen

• • Kokaintest: 1 dråbe 10 % eller 4 % kokain dryppes i begge øjne og gentages efter 1 minut, og pupilreaktionen aflæses i almindelig rumbelysning efter 45 minutter (ingen eller ringe dilatation på den syge side, normal dilatation på den raske side)

• • Test for hypersensitivitet: Drypning med 1 % Metaoxedrin (phenylephrine) gentaget efter 1 minut vil medføre kraftig dilatation ved en læsion af det postganglionære neuron. Ofte varer det dog et par uger, inden denerveringshypersensitiviteten har manifesteret sig.

II: Den abnorme pupil er dilateret

Mulige årsager:

1. 1. Tidligere traumatiske/inflammatoriske følgevirkninger med arvævsdannelse i pupilsømmen

1. 3. Farmakologisk blokade

2. 4. Pupillotoni (beskadigelse af ganglion ciliare)

3. 5. Intern oftalmoplegi som led i oculomotoriusparese

Fremgangsmåde:

• • Meget vigtigt: undersøg pupilreaktion ved konvergens og vurder pupillen for segmentær parese i spaltelampen. Er nærreaktionen bedre end lysreaktionen, og er der en segmentær parese tilstede, drejer det sig om en læsion af ganglion ciliare.

• • Spaltelampen er også nyttig for at se efter lokale irislæsioner af f.eks. traumatisk eller inflammatorisk art

• • Hvis pupilsfincteren er diffust svækket eller helt ude af funktion:

  • • vurder for eventuel ipsilateral ptose, elevationsinsufficiens (hypofori/tropi i opadblik), adduktionsinsufficiens (exofori/exotropi i kontralateralt blik).

  • • kan inkonkomittant skelen fremprovokeres, og er pupillen middeldilateret og diffust trægt reagerende, må dette være en inkomplet CN III parese

  • • er motiliteten intakt, men sfincterparesen diffus - tænk farmakologisk blokade og dryp med 1% pilokarpin. Det vil under normale forhold give god miosis, men udebliver pupilformindskelsen, er en cholinerg blokade bekræftet.
     

Litteraturhenvisninger

R.Kardon Anisocoria; Focal Points, March 2013
 

Registrering

Nogle A- og B-diagnoser: