Fysioterapi til ambulante patienter, som har behov for palliativ lymfødembehandling
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med behov for palliativ lymfødembehandling med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, der er specialiserede og certificerede i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med behov for palliativ lymfødembehandling.
2. Definition af begreber
Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling: Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling (KFL) er en kombinationsbehandling, der består af følgende elementer: manuel lymfedrænage (MLD), hudpleje, bandagering og øvelser. Behandlingen inddeles i to faser: 1) intensivfasen, hvor målet er at opnå bedst mulig reduktion af ødemet, og hvor behandlingen varetages af fysioterapeut med speciale i lymfødembehandling og 2) vedligeholdelsesfasen, hvor målet er at vedligeholde behandlingsresultatet fra intensivfasen, og hvor behandlingen varetages af patienten selv.
Palliativ behandling: Lindrende behandling til patienter med en livstruende eller uhelbredelig sygdom
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod alvorligt syge patienter, som generes af lymfødem, og som ikke er tilknyttet Palliativt Team.
Patienterne er kendetegnede ved lymfødem i en eller flere ekstremiteter eller andre kropsdele og er generede af spændings- og tyngdefornemmelser. Patienterne kan endvidere have smerter, hudforandinger og paræstesier samt problemer med at passe deres tøj og sko. Lymfødemet kan desuden påvirke patienternes følelsesmæssige velbefindende, og nogle patienter kan have begrænsninger i udførelse af daglige gøremål og sociale aktiviteter.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienter henvises direkte til Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Onkologisk og Urologisk Afdeling eller Ambulatorium samt medicinske afdelinger, Aalborg Universitetshospital. Henvisende læge vurderer indikationer og kontraindikationer for lymfødembehandling.
Alle patienter undersøges og vurderes af fysioterapeut, der er specialiseret og certificeret i KFL. Med baggrund i patientens gener, lymfødemets omfang og patientens ønsker og ressourcer visiterer fysioterapeuten patienten til det fysioterapeutiske behandlingstilbud, der egner sig bedst til patienten.
Alvorligt syge patienter med lymfødem tilbydes palliativ lymfødembehandling, der tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende behandlingsmuligheder: MLD, hudpleje, behandling med kompressionsbandage, instruktion i selvdrænage og øvelser, vejledning om hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem, måltagning til kompressionstrømper/-ærmer og –handsker.
Patienterne skal være i stand til at kunne klare transport mellem hjem og sygehus.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
• diagnose(r) og behandlingstiltag i forbindelse hermed, eksempelvis operation, kemobehandling, stråleterapi
• undersøgelser som lymfescintigrafi, perifer blodtryksmåling, ultralydsscanning med henblik på dyb
venetrombose (DVT), andre scanninger med henblik på metastaser
3.3.2 Specielle forholdsregler
Fysioterapeutisk lymfødembehandling er kontraindiceret ved følgende tilstande (1,2)
Fysioterapeuten kan, i nogle tilfælde, i samråd med henvisende læge afvige herfra, hvis det vurderes, at den fysioterapeutisk lymfødembehandling vil kunne bedre patientens livskvalitet betydeligt.
Ved følgende relative kontraindikationer skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på at tilpasse sin behandling til patientens tilstand (1,2)
• hudsygdomme med skadet epidermis og hudmetastaser
• inflammatoriske tarmsygdomme
• thyreoidit
• strålebehandling afsluttet indenfor mindre end 6 uger
• metastaser og overfladiske tumorer
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, herunder patientens gener og begrænsninger samt lymfødemets type og karakter, omfang og stadie med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske lymfødembehandling til patienten.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger
I anamnesen klarlægges
• patientens sygehistorie, herunder symptomdebut, døgnvariation, subjektive symptomer som spændings- og tyngdefornemmelser, smerter og paræstesier, sekundære led- og muskelgener
• patientens funktionsevne med hensyn til aktivitet og deltagelse
• patientens fysiske og psykiske ressourcer
• patientens mål med og forventninger til behandlingen
Inspektion
• ødemets placering, omfang og udbredelse
• hudens trofik, herunder farve, tykkelse og tilstand eksempelvis tør og revnet hud, sår, tegn på hudinfektioner som Erysipelas eller svampeinfektioner
• cikatricer og stråleskader
• udbredelse af overfladiske tumorer eller metastaser
Palpation
• hudens temperatur, forskydelighed, elasticitet, konsistens og fugtighed
• i tilfælde af cikatricer undersøges arvævets forskydelighed og elasticitet
• vævets konsistens
• udbredelse af overfladiske tumorer eller metastaser
Undersøgelse af ledbevægelighed
Omfangsmåling
Funktionsundersøgelse
Specifikke tests
• stemmerske tegn
• pitting
• klypetest
3.4.3 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelsen med særlig fokus på
• lymfødemets type og grad
• hensigtsmæssige drænageveje
• patientens behov for kompressionsbehandling
• patientens behov for hudpleje
• patientens ønsker, ressourcer og livssituation i forhold til behandlingen
Med baggrund heri tilpasses den fysioterapeutisk behandling patientens behov og ressourcer med særligt henblik på at lindre patientens gener som følge af lymfødemet.
På baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse og konklusion opstilles i samarbejde med patienten mål og plan for behandlingen.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Det primære formål med palliativ lymfødembehandling er at bedre patientens livskvalitet (4) ved at
paræstesier
• reducere eventuelle aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger, hvis muligt
• normalisere vævets konsistens og reducere volumen af den ødematøse kropsdel
• give patienten forståelse for lymfesystemets funktion
• give patienten redskaber til håndtering af lymfødemet i det daglige, i det omfang som patienten har
ressourcer til dette
3.5.2 Indhold
Palliativ fysioterapeutisk lymfødembehandling tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende behandlingsmuligheder
• manuel lymfedrænage, eventuelt suppleret med Intermittent Pneumatic Compression (IPC)
• hudpleje og hudbehandling
• behandling med kompressionsbandage, eventuelt suppleret med Kinesiotape
• instruktion i selvdrænage og øvelser, eventuelt med hjælp fra pårørende
• vejledning i hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem
• måltagning til kompressionstrømper/-ærmer og -handsker
Under hele behandlingsforløbet vurderer fysioterapeut og patient kontinuerligt og i samarbejde, om effekten af behandlingen står mål med patientens brug af ressourcer i forbindelse med behandling og transport.
Palliativ fysioterapeutisk lymfødembehandling har baggrund i KFL. Der er evidens (L1) for, at KFL effektivt reducerer ekstremitetsvolumen hos patienter med lymfødem (5). Der mangler veludførte kliniske studier, der har undersøgt fysioterapeutisk lymfødembehandling til patienter med fremskreden cancer (4,6). Et nyere retrospektivt kohortestudie (L3), der undersøgte effekten af KFL hos alvorligt syge patienter med malignt lymf-ødem relateret til cancer, fandt at KFL effektivt reducerede lymfødem-volumen, smerter, tyngde- og spændingsfornemmelser samt bevægeindskrænkning (7).
MLD
Formålet med MLD er at flytte overskud af væske og protein fra området med nedsat lymfetransport til normalfungerende områder med henblik på at lindre spændings- og tyngdefornemmelser og reducere omfanget af den ødematøse ekstremitet/kropsdel.
Fysioterapeuten udarbejder et behandlingsoplæg specielt målrettet patienten. Patienten modtager behandling med MLD, der består af behandling med specifikke manuelle drænagegreb, der fremmer lymfeflowet. Behandlingsfrekvensen afhænger af og tilpasses patientens behov og ressourcer.
Behandlingen kan suppleres med IPC, hvis fysioterapeuten vurderer, at dette yderligere kan afhjælpe patientens symptomer.
Der er evidens (L1) for at MLD kan give yderligere procentvis reduktion af volumen, når det tilføjes den intensive behandling med kompressionsbandager hos patienter med brystkræft-relateret lymfødem (BCRL), særligt patienter med let til moderat BCRL. MLD er endvidere en sikker intervention, der tåles godt (8). Ovenstående understøttes af et nyt studie, der inkluderede alle former for lymfødem (5). MLD til palliative patienter er ikke velundersøgt. Et systematisk review (L1-2), der undersøgte lymfødembehandling til patienter med fremskreden cancer, fremhæver, at det er vigtigt at inddrage MLD til patienter i palliativ behandling, fordi det ikke kun hjælper til at reducere hævelsen, men også medvirker til en helhedsorienteret pleje og omsorg (4).
Der er evidens (L1) for, at behandling med IPC i intensivfasen kan reducere volumen hos patienter med lymfødem (5, 9). Der opnås større reduktion af volumen, når IPC kombineres med anden behandling, inklusive kompression, MLD og selvdrænage (5). Der er ikke fundet studier, der har undersøgt IPC til alvorligt syge patienter med lymfødem.
Hudpleje og hudbehandling
Formålet med hudpleje er at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere så infektion, og deraf følgende forværring af lymfødemet forebygges.
Ved hver behandling inspicerer og vurderer fysioterapeuten huden på den ødematøse ekstremitet med henblik på hudforandringer eller hudirritation, som kræver intervention. Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at vaske den ødematøse kropsdel og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme for kontinuerligt at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere.
To nye reviews fra 2016 og 2017 (10,11) understreger vigtigheden af at vedligeholde hudens beskyttende barriere og undgå infektion for at forebygge udvikling eller forværring af lymfødem. Forskerne fremhæver, at der er brug for yderligere forskning vedrørende dette. Behandlingen bygger endvidere på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området (1,2).
Behandling med kompressionsbandage
Bandagering har til formål at øge det interstitielle tryk. Det reducerer udsivning af væske fra kapillærerne til interstitiet og øger væsketransporten ud af interstitiet. Bandagering yder et tryk på ekstremiteten udefra og hjælper på den måde væske og protein tilbage i vener og lymfekar. Der bandageres med kortstræksbind, som sikrer et lavt hviletryk og et højt arbejdstryk, hvilket medfører, at tilbageløbet af lymfen stimuleres ved bevægelse.
Bandagering benyttes til patienter, der skønnes at have ressourcer og helbredstilstand til denne forholdsvis krævende behandling. Fysioterapeuten bandagerer patientens ødematøse ekstremitet og tilpasser kontinuerligt bandagen til ekstremitetens størrelse i takt med at ødemet reduceres. For at sikre et jævnt fordelt tryk mod den bandagerede kropsdel, anvender fysioterapeuten polstringsmateriale af forskellig karakter under kortstræksbandagen.
Fysioterapeuten tager løbende omfangsmål af ekstremiteten med henblik på at måle effekten af manuel lymfedrænage og bandagering. Bandageringsfrekvensen afhænger af og tilpasses efter patientens behov og ressourcer. Patienten kan eventuelt tilbydes en modificeret bandagering med henblik på lindring af spændingsfornemmelse. Behandling med kompressionsbandage kan eventuelt suppleres med Kinesiotape, hvis fysioterapeuten vurderer behov for dette.
Der er evidens (L1) for, at behandling med kompressionsbandager signifikant reducerer volumen hos patienter med lymfødem (5). Et nyere systematisk review der undersøgte lymfødembehandling til patienter med fremskreden cancer fremhæver, at det er vigtigt at erkende, at patienter med fremskreden cancer kan have svært ved at tolerere kompression med et højt tryk (4).
Instruktion i selvdrænage
Formålet med instruktion i selvdrænage er at give patienten, og eventuelt pårørende, redskaber til at forebygge forværring af lymfødemet og lindre spændings- og tyngdefornemmelser ved dagligt at flytte overskud af væske og protein fra området med nedsat lymfetransport til normalfungerende områder.
Fysioterapeuten underviser indledende patienten, eller pårørende, i lymfesystemets anatomi og funktion. Herefter undervises patienten/pårørende grundigt i fremgangsmåden for, udførelse af og dosering af selvdrænage. Instruktionen understøttes af en pjece, der udleveres til patienten. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten/pårørende kan udføre programmet med god kvalitet.
To nyere systematisk reviews (L2) fremhæver, at der er begrænset forskning vedrørende effekt af behandling med selvdrænage (12,13). Det ser ud til, at selvdrænage i kombination med hudpleje giver lindring af selvrapporterede symptomer (12). Behandlingen bygger aktuelt på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området (1, 2).
Instruktion i aktive dynamiske øvelser
Formålet med instruktion i øvelser er at motivere patienten til bevægelse, der fremmer muskelarbejde i den ødematøse ekstremitet med henblik på at stimulere væskeflowet, forebygge væskeophobning og reducere spændingsfornemmelser i kropsdelen.
Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at udføre aktive dynamiske øvelser efter udleveret program. Programmet tilpasses den enkelte patient. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre øvelserne med god kvalitet. Ved ekstremitetslymfødem udføres øvelserne eventuelt med bandage eller kompressionsærme/-strømpe på, hvis patienten benytter dette.
Der er nogen evidens (L1) for, at aktive øvelser kan reducere armvolumen hos kvinder med brystkræftrelateret lymfødem (9,14). Der er ikke fundet studier, der har undersøgt aktive øvelser til patienter med lymfødem relateret til fremskreden cancer.
Vejledning om hensigtsmæssige forholdsregler
Fysioterapeuten vejleder patienten i hvilke forholdsregler, der er hensigtsmæssige at kende og leve efter, når man har lymfødem.
Det anbefales
• at fortsætte med dagligt at vaske den ødematøse kropsdel og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme inden sengetid for kontinuerligt at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere (1, 2, 10,11).
• at forsøge at undgå hudskader som sår, rifter i huden eller solskoldning i det afficerede område, da sådanne hudskader kan være indgangsport for infektion og dermed øge risikoen for forværring af lymfødemet. Ved rifter og skader er det vigtigt at rense disse omhyggeligt, og ved tegn på infektion anbefales det hurtigt at søge læge mhp. medicinsk behandling (10,11,15).
• at undgå at få taget blodprøver i den ødematøse ekstremitet, hvis muligt (1, 2, 15)
• at bruge kompressionsstrømpen/-ærmet/-handsken på den måde, som det er aftalt med fysioterapeuten mhp at vedligeholde behandlingseffekten og forebygge forværring (4,9).
• at den enkelte planlægger sin hverdag, så der opnås variation i aktivitet, arbejds- og hvilestillinger osv., da bevægelse stimulerer lymfeflowet (15).
• at være så aktiv som man kan og som man befinder sig godt med. Der er evidens (L1) for, at superviseret, progredierende og regelmæssig træning ikke forværrer hævelse og relaterede symptomer hos personer med sekundært lymfødem efter kræft (14,16). Træning kan give subjektive og objektive forbedringer hos patienter med BCRL. Dynamisk, moderat og høj-intensitets træning ser ud til at give de mest positive effekter (14). Der er utilstrækkelig evidens til at støtte eller tilbagevise nuværende anbefalinger om at bære kompressionstrømper eller –ærmer under træning (16).
• at være opmærksom på tøj, smykker eller lignende, der strammer, og dermed kan være med til at hæmme lymfeflowet (15)
• at have opmærksomhed på lymfødemets reaktion ved pludselig eller langvarig varme eller kulde (fx tropisk varme, sauna, kuldepakninger) (1, 2, 15) og undgå dette, hvis det forværrer lymfødemet; med mindre aktiviteten har stor betydning for ens øvrige velbefindende.
Måltagning til kompressionsærmer/-strømper
Formålet med måltagning til kompressionsærme/-handske/-strømpe hos alvorligt syge patienter med lymfødem, er at forebygge yderligere omfangsøgning og lindre spændings– og tyngdefornemmelser i den afficerede kropsdel.
Fysioterapeuten tager, i samarbejde med relevante samarbejdspartnere, mål til kompressionsærme/-handske/-strømpe. Fysioterapeuten vurderer hvilken kompressionsklasse, samt hvilket materiale hjælpemidlet skal fremstilles i. Patienten anbefales i at bruge kompressionsærme/-handske/-strømpe efter behov og ressourcer.
Der er evidens (L1) for at kompressionsærme/-handske forebygger yderligere hævelse hos patienter med BCRL efter intensiv behandling (9). Der er ikke fundet studier, der har undersøgt brug af kompressionsærme/-handske/-strømpe til alvorligt syge patienter med lymfødem.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med den henvisende læge og/eller afdeling, når der er brug for lægeligt tilsyn eller vurdering, eksempelvis ved sårproblemer, mistanke om Erysipelas, DVT eller metastaser.
I forbindelse med måltagning og tilpasning af kompressionsærmer og -handsker eller -strømper samarbejder fysioterapeuten med bandagist med erfaring indenfor kompressionsbandager. Fysioterapeuten sørger, i forbindelse med behandlingen, for ansøgning til de kommunale bevillingsenheder om bevilling af kompressionsærme og -handske eller -strømpe.
Fysioterapeuten samarbejder endvidere med forhandlere af kompressionshjælpemidler med henblik på at finde det bedst mulige hjælpemiddel til patienten.
3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet
Patienten afsluttes, når denne selv kan varetage vedligeholdende egenbehandling, og/eller de aftalte mål er opnåede. Hvis der er ændringer i patientens helbredstilstand, der medfører, at patienten ikke længere drager nytte af den fysioterapeutiske lymfødembehandling, eller hvis patienten ikke er i stand til at klare transport mellem hjem og sygehus, afsluttes behandlingen ligeledes.
Fysioterapeuten skriver et afsluttende notat i patientjournalen indeholdende beskrivelse af behandlingens indhold, forløb og resultat. Afsluttede patienter kan efter lægelig vurdering genhenvises ved behov.
Patienter, der overgår til Det palliative Team, har mulighed for at fortsætte den fysioterapeutiske lymfødembehandling der, hvis dette vurderes relevant.
4. Referencer
1. Engeset A, Petlund CF. Lymfødem klinikk og behandling. Gyldendal Akademisk 2000, 1. udgave, 2. oplag 2008
2. Twycross R, Jenns K, Todd J, editors. Lymphoedema. Radcliffe Medical Press; 2000. ISBN: 1857753771
3. Ridner S. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes. Measuring summary Lymphedema, version 3. December 2008. Oncology Nursing Society (lokaliseret 2010 dec 7). Tilgængelig fra: http://www.ons.org/Research/PEP/media/ons/docs/research/measurement/lymphedema.pdf
4. Beck M, Wanchai A, Stewart BR et al. Palliative Care for Cancer-Related Lymphedema: A Systematic Review. Journal of Palliative Medicine, 2012, Volume 15, Number 7
5. Finnane A, Janda M, Hayes SC. Review of the Evidence of Lymphedema Treatment Effect. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2015, Vol. 94, 6 ???
6. Leung EYL, Tirlapur SA, Meads C. The management of secondary lower limb lymphoedema in cancer patients: A systematic review. Palliative Medicine 2015, Vol. 29(2) 112–119
7. Liao SF. Lymphedema characteristics and the efficacy of complex decongestive physiotherapy in malignant lymphedema. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2016 Aug;33(7):633-7. doi: 10.1177/1049909115587496.
8. Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML et al. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003475.
DOI: 10.1002/14651858.CD003475.pub2.
9. Rogan S, Taeymans J, Luginbuehl H. Therapy modalities to reduce lymphoedema in female breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:1–14
10. Asdourian MS, Skolny MN, Brunelle C et al. Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements, skin puncture, extreme temperatures, and cellulitis. Lancet Oncol 2016; 17: e392–405
11. Fife CE, Farrow W, MD, Hebert AA et al. Skin and Wound Care in Lymphedema Patients: A Taxonomy, Primer, and Literature Review. Advances in Skin & Wound Care. 30(7):305–318, Jul 2017
12. Ridner SH, Fu MR, Wanchai A. Self-Management of Lymphedema. A Systematic Review of the Literature from 2004 to 2011. Nursing Research, 2012, Vol 61, 4, 291–299
13. Douglass J, Graves P, Gordon S. Self-Care for Management of Secondary Lymphedema: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis 10(6)
14. Baumann FT, Reike A, Reimer V et al. Effects of physical exercise on breast cancer‑related secondary lymphedema: a systematic review. Breast Cancer Research and Treatment. Published online 22. Feb. 2018. https://doi.org/10.1007/s10549-018-4725-y
15. National Lymphedema Network. Position Statement of the National Lymphedema Network. TOPIC: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2012.
16. Singh B, Disipio T, Peake J et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2016;97:302-15
