Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Abortus Habitualis 

 

Definition og hyppighed

Tre eller flere kliniske spontan aborter eller dokumenterede biokemiske graviditeter i træk. Hvis biokemiske graviditeter indgår i definitionen forekommer tilstanden hos 1-2% af alle kvinder.

 

Årsag

Hyppigste årsag til enkeltstående spontan abort er føtale kromosomanomalier, hvoraf de fleste er ”de novo” anomalier opstået i kønscellen eller det tidlige embryon. Risikoen for spontan abort pga. føtal kromosomanomali øges med stigende maternal alder og bliver betydelig efter 39 års alderen.

En enkelt ”årsag” til en patients Abortus Habitualis er nok et sjældent fænomen. De fleste tilfælde skyldes formentligt et samspil mellem flere eksterne, demografiske og arvelige faktorer. Jo flere risikofaktorer, jo dårligere er prognosen.

 

Parentes kromosomale translokationer eller tuerne anomalier overvejes som årsag og findes hver hos ca. 5%. Trombofilidisponerende faktorer så som varianter i faktor II og faktor V generne samt betydelig forhøjelse af plasma homocystein ser ud til at øge risikoen for abortus habitualis.

 

Tilstedeværelse af diverse autoantistoffer så som lupusantikoagulans og IgM og IgG anticardiolipin antistof i høj koncentration har stor negativ prognostisk betydning omend virkningsmekanismen er uklar. Tilstedeværelse af andre autoantistoffer så som antinukleært antistof (ANA), anti-ds-DNA antistof og antithyroide antistoffer har også prognostisk negativ betydning, men må formentlig betragtes som markører for et dysreguleret immunsystem frem for direkte patogenetiske.

 

Arvelige faktorer med betydning for immunfunktionen så som bestemte HLA-DR vævstyper (HLA-DR3) og plasmakoncentrationen af mannose-bindende lektin har også prognostisk negativ betydning.

Uregelmæssig menstruationscyklus, polycystisk ovariesyndrom og adipositas eller undervægt er associeret med en reduceret prognose ved abortus habitualis.

Alkoholindtagelse i første trimester øger risikoen for spontan abort i betydelig grad og rygning, stor koffeinindtagelse (> 4 kopper kaffe daglig) eller hård motion øger formentlig risikoen i mindre grad.

 

Prognose

Overordnet er risikoen for at næste graviditet ender i en klinisk erkendt spontan abort:

 

Antal tidligere spontan aborter Risiko for abort

 

0:  11%

1:  15%

2:  25%

3:  45%

4:   55%

 

Alder over 37 år, tidligere 2. trimester spontan abort eller tilstedeværelse af de tidligere nævnte biokemiske eller demografiske risikofaktorer øger risikoen for spontan abort i forhold til ovenstående angivelser.

 

Differentialdiagnoser

Gentagne, spontant resorberede ekstrauterine graviditeter kan vanskeligt skelnes fra spontane aborter, hvis der ikke foreligger histologi af evakuat, eller hvis intrauterin graviditet ikke er påvist ved ultralydsskanning.

 

Udredning

Patienterne henvises til Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Der optages en systematisk anamnese, og der foretages udredning.

I første omgang foretages vandskanning og ved mistanke om uterin patologi foretages efterfølgende hysteroskopi. Der foretages karyotypering på parret og undersøgelse af en række trombofilifaktorer, autoanstistoffer som ANA, anti-ds-DNA og thyroideaperoxidase (TPO) antistof samt koncentrationen af mannose-bindende lektin.

Endvidere foretages HLA-DR typning. Ved uregelmæssig menstruationscyklus eller cyklus < 21 dage eller > 35 dage eller adipositas (BMI > 30) bør måles anti-Müllersk hormon, testosteron og prolaktin.

 

Behandling

Behandlingstilbud afhænger primært af antal tidligere spontan aborter, gestationsalderen for disse, patientens alder og fundene i undersøgelsesprogrammet.

 

Hos par uden konceptionsproblemer og ≤ 4 spontan aborter (heraf højst en i 2. trimester) bør generelt tilbydes ”tender loving care”; dvs. patienten forsikres om en rigtig god spontan prognose, og der aftales gentagne kliniske kontroller samt ultralydsskanninger fra graviditetsuge 6 til 16 samt to tilvækstskanninger i 3. trimester. Endvidere nem mulighed for ekstra skanninger ved akut blødning. Dette kan foregå på Aalborg Universitetshospital.

 

Ved påvisning af lupusantikoagulans eller høje koncentrationer af anticardiolpinantistof ved gentagne målinger kan på Aalborg Universitetshospital tilbydes lavmolekylær Heparin 5000 ie. daglig fra graviditetsuge 5 til fødsel og evt. en Børnemagnyl daglig fra uge 12.

 

Ved påvisning af TPO antistoffer (> 60 kU/l) kan patienten henvises til abortus habitualis klinikken på Rigshospitalet mhp. deltagelse i en placebo-kontrolleret afprøvning af levothyroxin til denne patientkategori. Hvis patienten ikke ønsker deltagelse i dette projekt og har TSH > 2,5 mU/l kan man evt. på Aalborg Universitetshospital overveje at sætte hende i behandling med Eltroxin 50-100 µg daglig fra før konception afhængigt af vægt og TSH niveau

 

Hvis patienten har haft ≥ 4 konsekutive biokemiske graviditeter og ingen dokumenterede intrauterine graviditeter i forholdet, bør hun henvises til IVF på mistanke om at det drejer sig om spontant resorberede ekstrauterine graviditeter på basis af skade i tubae.

 

Patienter med ≥ 2 uforklarede 2. trimester aborter, ≥ 5 1. trimester spontan aborter eller ≥ 3 spontan aborter efter IVF/ICSI behandling bør ses i Gynækologisk Ambulatorium, Abortus Habitualis til evt. behandling med intravenøs immunglobulin evt. i kombination med Prednison eller Plaquenil.