Abortus Habitualis

Definition og hyppighed

Tre eller flere kliniske spontanaborter eller dokumenterede biokemiske graviditeter i træk. Når biokemiske graviditeter indgår i definitionen, forekommer tilstanden hos 1-2% af alle kvinder.

Årsag

Hyppigste årsag til enkeltstående spontan abort er føtale kromosomanomalier, hvoraf de fleste er ”de novo” anomalier opstået i kønscellen eller det tidlige embryon. Risikoen for spontan abort pga. føtal kromosomanomali øges med stigende maternel alder og bliver betydelig efter 39-års alderen.

En enkelt ”årsag” til en patients abortus habitualis er nok et sjældent fænomen. De fleste tilfælde skyldes formentligt et samspil mellem flere eksterne, demografiske og arvelige faktorer. Jo flere risikofaktorer, jo dårligere er prognosen.

Parentale kromosomale translokationer kan overvejes som årsag og findes hos ca. 5% af parrene.

Trombofilidisponerende faktorer så som varianter i faktor II og faktor V generne, lavt protein C og protein S samt betydelig forhøjelse af plasma homocystein ser ud til at øge risikoen for abortus habitualis.

Tilstedeværelse af diverse autoantistoffer så som lupusantikoagulans og høje koncentrationer af IgM og IgG anticardiolipin og β2-glykoprotein-I antistoffer har negativ prognostisk betydning omend virkningsmekanismen er uklar. Tilstedeværelse af andre autoantistoffer så som antinukleært antistof (ANA), anti-ds-DNA antistof og antithyroide (TPO) antistoffer har også prognostisk negativ betydning, men må formentlig betragtes som markører for et dysreguleret immunsystem frem for direkte patogenetiske.

Arvelige faktorer med betydning for immunfunktionen så som bestemte HLA-DR vævstyper (HLA-DR3 og HLA-DR7) og lav plasmakoncentration (< 500 µg/l) af mannose-bindende lektin er også disponerende til abortus habitualis.

Uregelmæssig menstruationscyklus, polycystisk ovariesyndrom og adipositas (BMI > 30) eller undervægt er associeret med en reduceret prognose ved abortus habitualis.

Alkoholindtagelse i første trimester øger risikoen for spontan abort i betydelig grad og rygning, stor koffeinindtagelse (> 4 kopper kaffe daglig) eller hård motion øger formentlig risikoen i mindre grad.

Prognose

Overordnet er risikoen for at næste graviditet ender i en klinisk erkendt spontan abort:

Antal tidligere spontanaborter Risiko for ny abort

0: 11%

1: 15%

2: 25%

3: 45%

4: 55%

Alder over 37 år, tidligere 2. trimester spontanabort eller tilstedeværelse af de tidligere nævnte biokemiske eller demografiske risikofaktorer øger risikoen for spontanabort i forhold til ovenstående angivelser.

Differentialdiagnoser

Gentagne, spontant resorberede ekstrauterine graviditeter kan vanskeligt skelnes fra tidlige spontane aborter, hvis der ikke foreligger histologi af evakuat, eller hvis intrauterin graviditet ikke er påvist ved ultralydsskanning.

Udredning

Patienterne henvises til Vestdansk Center for Gentagne Ufrivillige Aborter, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Der optages en systematisk anamnese, og der foretages udredning.

I første omgang foretages vandskanning og ved mistanke om uterin patologi foretages efterfølgende hysteroskopi. Der foretages så vidt muligt karyotypering af parret (hos par fra ikke-nordjyske regioner skal det foretages lokalt) og undersøgelse af en række trombofilifaktorer, autoanstistoffer som antifosfolipidantistoffer, ANA, anti-ds-DNA og TPO-antistof samt koncentrationen af mannose-bindende lektin. Endvidere foretages HLA-DR typning.

Ved uregelmæssig menstruationscyklus eller cyklus < 21 dage eller > 35 dage eller adipositas (BMI > 30) bør måles anti-Müllersk hormon, testosteron og prolaktin.

Behandling

Behandlingstilbud afhænger primært af antal tidligere spontanaborter, gestationsalderen for disse, patientens alder og fundene i undersøgelsesprogrammet.

Hos par uden konceptionsproblemer og ≤ 4 spontanaborter (heraf højst en i 2. trimester) bør generelt tilbydes ”tender loving care”; dvs. patienten forsikres om en rigtig god spontan prognose, og der aftales gentagne kliniske kontroller samt ultralydsskanninger fra graviditetsuge 6 til 16 samt 2-3 tilvækstskanninger i 3. trimester. Endvidere tilbydes nem mulighed for ekstra skanninger ved akut blødning på Aalborg Universitetshospital.

Der tilbydes også behandling med vaginalt progesteron f.eks Lutinus 100 mg x 3 dagligt fra tidspunktet for positiv graviditetstest og til graviditetsuge 10.

Ved påvisning af betydende intrakavitære forandringer i uterus ved hysteroskopi kan resektion af septum, fibromer eller synekkier overvejes.

Ved påvisning af en kromosomal balanceret translokation hos parret henvises til genetisk rådgivning, og hvis der er et samtidigt konceptionsproblem henvises til præimplantations genetisk terapi (PGT-SR). Hvis parret ikke har konceptionsproblemer, vil opnåelse af en vellykket graviditet som regel kunne opnås hurtigere ved forsøg på spontan konception.

Ved påvisning af lupusantikoagulans eller høje koncentrationer af anticardiolipin eller anti-β2-glykoprotein-I antistof ved gentagne målinger tilbydes lavmolekylær Heparin (Fragmin) 5000 IE. daglig fra graviditetsuge 5 til fødsel og en Hjertemagnyl daglig fra uge 8.

Ved påvisning af TPO antistoffer (> 60 kU/l) og TSH > 3,5 mU/l bør opstartes behandling med Eltroxin 50-100 µg daglig fra før konception og henvises til endokrinologisk afdeling, hvis TSH > 4,5 mU/l.

Patienter med ≥ 2 uforklarede anden trimester spontanaborter, ≥ 4 første trimester spontanaborter eller ≥ 3 spontanaborter efter IVF/ICSI-behandling bør tilbydes behandling med Intravenøs Immunglobulin 0,4 g/kg startende fra før konception til to uger efter seneste spontanabort som regel i kombination med Prednisolon 5–10 mg dagligt fra før konception til graviditetsuge 10. Intravenøs immunglobulin administreres som hovedregel hver 3. måned før konception

Hvis patienten har haft ≥ 4 konsekutive biokemiske graviditeter og ingen dokumenterede intrauterine graviditeter, bør hun henvises til IVF-behandling på mistanke om, at det drejer sig om spontant resorberede ekstrauterine graviditeter på basis af skade i tubae.