Modtagelse, triage og dokumentation af patienter til undersøgelse, vurdering eller indlæggelse gennem Akutmodtagelsen

Beskrivelse

Patienter henvender sig i Akutmodtagelsen efter forudgående kontakt til egen læge eller vagtlæge, der foranlediger indlæggelse. Patienter kan bringes til Akutmodtagelsen med Falck eller hvis tilstanden tillader det, selv sørge for transporten.

Patienter kan også komme til Akutmodtagelen via kontakt til 112.

Alle akutte patienter til Aalborg Universitetshospital undersøges, plejes og behandles i akutmodtagelsen. Hvis der er behov for indlæggelse overdrages patienterne efter modtagelse til de specialeorienterede afsnit eller AMA 1/AMA 2.

Der findes dog enkelte afsnit der fortsat modtager egne specialepatienter f.eks. onkologisk afsnit, neurokirurgisk afsnit, urologisk afsnit, børneafdelingerne m.fl.

Ved Falcks ankomst i Akutmodtagelsen overdrages patienten til en sygeplejerske. Falck dokumenterer sygeplejerskens alias i den præhospitale journal (PPJ). PPJ’en kan tilgås i Clinical Suite.

Sygeplejefaglig dokumentation i Akutmodtagelsen.

Sygeplejersker har journalføringspligt, jf. sundhedsloven. I sundhedsloven er det beskrevet hvad det forventes at sygeplejersken dokumenterer i forhold til den enkelte patientkontakt.

Formålet med den sygeplejefaglige dokumentation er at sikre kontinuitet, sammenhængende patientforløb, patientsikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling, herunder behandling der udføres på delegation.

Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt.

Journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten: stamoplysninger, konkrete patientkontakter, sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient og ligeledes stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Den sygeplejefaglige dokumentation udføres i den elektroniske patientjournal Clinical Suite.

I Clinical Suite er en skabelon for modtagelse af den akutte patient (Akut Sygepleje). Denne skabelon er opbygget omkring ABCDE principperne, som er forhold i patientens tilstand der har betydning i det akutte forløb.

Det betyder, at der i det akutte forløb er fokus på livreddende, stabiliserende og initierende tiltag, hvorfor der kan være sygeplejefaglige fokusområder, der ikke nødvendigvis vil blive berørt og beskrevet. Denne del af den sygeplejefaglige pleje og behandling samt dokumentation videregives til stamafsnittet hvor patientens forløb er i en mere rolig fase. Eksempler herpå er området omkring seksualitet og søvn og hvile.

Generelle forhold

Sygeplejersken

• • Patienten triageres ved ankomst til akutmodtagelsen efter gældende retningslinje: Triagering af akutte patienter eller Blå triage og dette dokumenteres i Clinical Suite.

• • Sygeplejedokumentation: akut sygeplejestatus, kontaktårsag, patient identifikation og pårørende og yderligere sygeplejestatus dokumenteres i Clinical Suite, se link Sygeplejedokumentation i Clinical Suite

Oplysninger om patienten kan indhentes fra patienten selv, fra pårørende/ledsager og/eller Falck.

• • Indlæggende læge/akutlæge kontaktes og orienteres om patientens ankomst, samt triage farve. Dette dokumenteres på Cetrea-tavlerne. Brug ISBAR, ISBAR og Tjek svar - Closed loop

• • Patienten påføres identifikationsarmbånd efter gældende retningslinje om Patientidentifikation på somatiske sygehuse i Region Nordjylland

• • Sygeplejersken dokumenterer sine aktiviteter i baren på Cetrea-tavlerne Guide til anvendelse af cetreatavler i Akutmodtagelsen

• • Patientens seng påsættes sengeseddel med navn.

• • Patienter omklædes i hospitalstøj, således patienten er klar til ABCDE gennemgang af lægen.

Der kan også afviges herfra efter aftale med patienten eller at patientens tilstand ikke tillader omklædning f.eks. en meget respiratorisk påvirket patient.

• • Alle patienter får taget blodprøver, EKG mm efter ordination.

OBS at visse specialer næsten altid ordinerer BAC test.

• • Der anlægges perifer venekateter, PVK, med mindre det vurderes unødvendigt. Ved anlæggelse dokumenteres dette i Clinical Suite.

• • Sygeplejersken administrerer medicin jf. Medicingivning efter rammeaftale

• • På personalenet findes afsnittets ”Stamtræ” med gældende PRI dokumenter Stamtræ

Lægen

• • Lægen dokumenterer sine aktiviteter i baren på Cetrea-tavlerne Guide til anvendelse af cetreatavler i Akutmodtagelsen

• • Lægen optager journal, ordinerer medicin, bestiller undersøgelser mm.

Hvis ikke der foreligger oplysninger om patientens vanlige medicin, kan indlæggende læge kontakte patientens egen læge eller evt. hjemmesygeplejen/sygeplejens-vagtcentral. Derefter kan lægen foretage medicinafstemning og opdatere FMK.

• • Lægen spørger til eventuel(-le) allergi(-er) og dokumenterer dette i journalen.

Sygeplejedokumentation i Clinical Suite

Dokumentation omkring sygeplejestatus er, ligesom triagen, opbygget omkring ABCDE principperne.

• - A - Luftvej

• - B - Respiration

• - C – Cirkulation

• - D – Dysfunktion

Pupilstatus: Størrelse og Reaktion

• - E - Eksponering

Fraktur (aktuelt)

Sår

NRS på smerte og kvalme

• - Funktionsbegrænsninger

• - Akut sygeplejestatus til yderligere sygeplejedokumentation.

Overdragelse til modtagende afsnit

• • Portør bestilles via Columna Opgave System.

• • Patientens EKG, labels og evt. henvisning fra egen læge/vagtlæge sendes med patienten på stamafsnit, hvis lægen er færdig med papirerne.

• • Sygeplejedokumentation, røntgenbilleder, laboratoriesvar, ordinerede og udførte medicinordinationer overdrages elektronisk.

• • Når patienten kører fra Akutmodtagelsen giver sygeplejersken besked til sekretæren om at om-registrere patienten elektronisk i PAS.

• • Hvis sygeplejersken har tid laver hun en advis på Cetrea-tavlerne, til modtagende afsnit, når det besluttes at patienten skal indlægges. Når patienten kører på stamafsnittet flytter sygeplejersken eller sekretæren i kernen patienten på Cetrea-tavlerne Guide til anvendelse af cetreatavler i Akutmodtagelsen

• • Indlæggende læge kontakter specialeorienterede afsnit eller AMA 1/AMA 2, og informerer om patientens ankomst og den videre behandling og plan.

Der forekommer ingen mundtlig overdragelse fra sygeplejerske til sygeplejerske.

Særlige retningslinjer for stamafsnit

Afsnit A1 og A2, Abdominal kirurgi

Særlige forhold

• • Kvindelige patienter til undersøgelse i abdominalkirurgisk regi skal ofte have foretaget GU. Disse patienter henvises derfor til stue 4 eller 11, hvor der forefindes GU leje. GU lejet stue 4 er mobilt og kan køres rundt på afsnittets øvrige stuer.

• • Der måles rectal temperatur.

• • Alle patienter meldt i abdominalkirurgisk regi, eller patienter indbragt via 112, der henvender sig med mavesmerter, er fastende, indtil lægen ordinerer andet regime.

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

• • Smerter, debut, lokalisation, udvikling i smerter, beskrivende (murrende, jagende, turvise, strålende osv)

• • Aff. Hyppighed, farve, form

• • Appetit. Normal eller nedsat

• • Kvalme og opkastninger. Hvor meget og hvor længe.

Blodprøver

• • OBS altid Blodtype og oftest BAC test.

Blodprodukter skal være tilgængelig efter 3 timer, med kode 22:22 i Labka. Ved akut brug for blodprodukter: med kode: 11:11 i Labka.

• • Liste over diagnoser/planlagte operationer der kræver BAC test: Blodtype, BAC-test og BF-test til operationer i FBE Kirurgi Syd, anbefalinger fra 4. Afdeling Sektor Anæstesi

Afsnit H, Øre-næse-hals

Særlige forhold

• • Patienter henvist til undersøgelse ved øre-næse-hals læge, henvises så vidt muligt til stue 6, hvor H-lægen har eget udstyr til undersøgelse og behandling. Hvis patientens tilstand tillader det, placeres patienten i en stol uden hjul, ved siden af det orange H-bord

• • Ved behov kan kasse til anlæggelse af nødtracheostomi findes i skabsvæggen på stue 6.

• • Hvis patienten er ABC ustabil modtages patienten på stue 1. NHH vagthavende må bringe sit udstyr til stue 1.

• • Specialet har mange instrumenter med forskellig håndtering. Se Instrumenter, håndtering og rengøring

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite:

• • Åndenød og følelse af hævelse i halsen

• • Indtag af ernæring og væske siden symptom debut

Blodprøver

• • Patienter der kommer til Behandling af reblødning efter tonsillektomi har altid brug for basisprofil, DIC profil, Blod-type og BAC test.

• • Epistaxis patienter har muligvis behov for at få taget blodprøver: basisprofil, heri findes KFINR, samt Blodtype og BAC-test

• • Afhængig af, hvor meget patienten bløder kan der bestilles BAC test med hastesvar med kode 11:11 i Labka, eller fremskyndet med blodprodukter indenfor 3 timer på kode 22:22.

Afsnit N, neurologi, 6Ø og 106

Særlige forhold

• • BT måles i begge arme hos patienter med indlæggelses-diagnose obs. apoplexi.

• • Obs risiko for fejlsynkning ved ikke udført dysfagi-screening (”vandtest”) ved diagnosen obs. Apoplexi.

• • Patienter med kendt epilepsi skal altid have PVK pga. risiko for kramper.

• • Transport til neurologisk afsnit 106 bestilles som kørsel B, hvis patienten har brug for liggende transport med Falck. Ved brug for siddende patient transport bestilles transporten gennem kørselskontoret.

• • Trombolyse-patienter modtages efter gældende instruks Actioncard - Trombolyse

Hvis trombolysen afblæses kan patienten køres retur til Akutmodtagelsen. Her gives der besked om plan og behandling til forløbskoordinatoren. Patienten venter på en Falcktransport til 106. Denne transport bestilles som kørsel B og bestilles af trombolyse holdet.

Ortopædkirurgiske skadestue patienter, samt afsnit O1 og O2, Ortopæd kirurgi

Særlige forhold

• • Alle patienter der har slået hovedet/flænge i hovedet skal have lavet en fuld triage, inkl. lyst i pupiller Instruks for hovedtraumer - voksne

• • Alle patienter der har slået hovedet, og skal have foretaget ct-scanning af cerebrum, skal have anlagt PVK pga. mistanke om blødning.

• • Alle patienter der kommer til skadestuen med en humerus fractur skal have taget Blod-Type, hvis de ikke har en i forvejen, da der ikke findes laboratorie funktion på Farsø Sygehus. Blodtypebestemmelse og BAC-test hos skulder/albuepatienter til operation i Farsø

• • Operation og ambulant kontrol på skader på skulder- og albue samt håndkirurgi foregår på Farsø Sygehus.

• • Vedr. hoftepatienter. Se Sygepleje til patienter med hoftenær fraktur. OBS: I PRI dokumentet er vedhæftet flowchart om fast track.

• • Vaccinationer:

Tetanus-/difteri-vaccination

Visitering

• • Ansvarshavende sygeplejerske på ortopædkirurgisk afsnit kodes på 88 486. Hun visiterer patienter til indlæggelse på både afsnit O1 og O2.

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite:

• • Smerter, smertestillende og lejring til at lindre disse

• • Brug af hjælpemidler inden indlæggelse

• • Hjemlige forhold/hjemmets indretning

• • Ved hovedtraumer spørges og dokumenteres om: besvimelse i forbindelse med traumet, amnesi, sløvhed/træthed, kvalme, opkastninger, svimmelhed, hovedpine.

Blodprøver og EKG

• • Patienter med hoftefraktur skal have bestilt ATC-hofteprofil (blodtype og Bac-test). Øvrige skal have bestilt ATC-basisprofil samt evt. Blod-type

• • Følgende dokument beskriver hvilke ortopædkirurgiske patientgrupper der skal have taget BAC-test

• • Der skal være forligeligt blod på BAC test 3 timer efter den er taget. Der bruges kode 22:22 i Labka.

• • EKG på patienter over 50 år eller efter ordination fra behandlende læge.

Traumemodtagelse

• • Patienter modtages efter gældende

• • Traumemodtagelse, sygeplejeinstruks

Afsnit S1 og S2, Kardiologi

Særlige forhold

• • Alle patienter er tilkoblet monitorering (oxymetri, blodtryksmåling og telemetri) og ligger med 2 l O2 på næsekateter (dette fraset svært lungesyge).

• • Alle patienter skal have PVK. Dette fraset velbefindende patienter med kendt atrieflimmer, der kommer med recidiv. Her afventes ordination af behandlende læge.

• • OBS evt. monitorering/Zoll med pads, ”hjerte-bakke” med medicin, og lægefølge ved overdragelse til stamafsnit.

• • Kardiologisk forvagt kan rekvirere nitroglycerindrop pr telefon fra kardiologisk afsnit og dette bringes ned af sygeplejerske fra kardiologisk afsnit.

• • PCI patienter modtages efter gældende instruks PCI patienter i akutmodtagelsen

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

• • Brystsmerter.

Debut: i hvile/aktivitet,

Forværring: i hvile/aktivitet.

Lokalisation: strålen i arm, ryg, kæbe.

Beskrivende: murrende, trykkende stikkende

• • Åndenød

Blodprøver og EKG

• • EKG og blodprøver bookes som ”haster” i columna opgavesystem.

• • 12-punkts-EKG ses af kardiologisk forvagt eller vagthavende akutlæge/TBV med det samme.

• • Patienter der indlægges med diagnosen ”Nyopdaget Atrieflimmer” skal have taget TSH.

Afsnit T, Thorax kirurgi

Særlige forhold

• • Sygeplejersken kan assistere til anlæggelse af Pleuradrænage

• • Patienten ligger med overvågning (oxymetri, blodtryksmåling og telemetri)

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Åndenød

Smerter

De almen medicinske afdelinger, incl. AMA1 og AMA2

Visitation

• • Patienter til indlæggelse visiteres gennem AMK Hospitalsvisitation på tlf: 7023 7580

• • Den akutte, intern medicinske speciale patient kan sendes direkte på stamafdelingen, uden forudgående indlæggelse på AMA, hvis patienten indenfor de seneste 15 måneder, er tilknyttet og følges i specialets ambulatorium og nu indlægges relateret til denne tilknytning. Dvs. det er en stor gruppe af patienter og de er ikke nødvendigvis kendt på afsnittet i forvejen.

Når patienten bliver meldt til indlæggelse kontrollerer sekretæren om patienten har haft forudgående kontakt til specialets ambulatorium og indlægger patienten udenom AMA. Lægen kan efter undersøgelse af patienten ændre denne visitation, så patienten skal køre på AMA i stedet for direkte på stamafdelingen.

6V, Lungemedicinsk afsnit

Særlige forhold

• • Sengeafdelingen kan modtage patienter til NIV behandling. Ved brug herfor, arrangeres dette af behandlende læge.

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Åndenød, tiltagende over hvor længe

Ernæring: Appetit, vægttab

Udskillelser: Vandladning og afføring

Blodprøver og EKG

• • Der tages A-gas ved respirationspåvirkede patienter. Dette er en fælles opgave mellem sygeplejersken og den behandlende læge

• • Der tages basisprofil. Ved feber over 38 tages Bloddyrkning.

• • Der tages EKG på alle over 50 år, ellers efter ordination af behandlende læge/akutlæge.

7Ø, Infektionsmedicinsk afsnit

Særlige forhold

• • Purulent meningitis behandling hos voksne, samfundserhvervet

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Feber indenfor den sidste tid

Gener fra luftveje

Ernæring

Gener fra urinveje

Blodprøver og EKG

• • Der tages ATC-basisprofil. Der tages Bloddyrkning på patienter med temperatur over 38.

• • Der tages EKG på alle over 50 år, ellers efter ordination af behandlende læge/akutlæge.

7V, Hæmatologisk afsnit

Særlige forhold

• • Vedr. den neutropene patient: INSTRUKS VEDR. MODTAGELSE AF HÆMATOLOGISKE PATIENTER I ATC .

• • Den neutropene patient skal altid have orange triage-farve. Hvis triage farven efter måling af vitale parametre er grøn eller gul ændres triagefarven manuelt til orange ved tryk på Cetrea tavlen.

Der laves altid u-stix og sendes urin til D+R.

Der sendes altid expectorat D+R.

Patienten skal altid have 1. dosis af ordineret antibiotika inden patienten kører fra Akutmodtagelsen. Hvis patienten skal have særlig antibiotika der ikke findes i akutmodtagelsens sortiment, kan lægen sørge for at dette bliver skaffet til akutmodtagelsen hvor det gives, eller der kan rekvireres en ”haste-portør” i Columna opgavesystem, så patienten hurtigt kan komme på afdelingen og få antibiotika der.

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Feber inden indlæggelse

Gener fra urinvejene

Gener fra luftvejene

Ernæring: Appetit, vægttab

Blodprøver og EKG

• • Der tages ATC-basisprofil.

• • Der tages altid Bloddyrkning på neutropene patienter

• • Der tages EKG på alle over 50 år, ellers efter ordination af behandlende læge/akutlæge.

8V, Endokrinologisk afsnit

Særlige forhold

• • Se gældende PRI dokument vedr. Diabetisk ketoacidose

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Ernæring

Udskillelser

Blodprøver og EKG

• • Diabetikere får altid taget blod-glucose samt HbA1c

• • Insulinbehandlede diabetikere kan få taget blod-ketoner. Dette dokumenteres i Clinical Suite.

• • Der tages ATC-basisprofil. Ved feber over 38 tages Bloddyrkning.

• • Der tages EKG på alle over 50 år, ellers efter ordination af behandlende læge/akutlæge.

8Ø, Nyremedicinsk afsnit

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Åndenød

Udskillelse.

Vægt/vægtøgning

Hvis patienten har væskerestriktion

Hvis patienten dialyseres og hvor dette udføres (hjemme, ASS, Hjørring, Thisted)

ADL og funktionsniveau

Blodprøver og EKG

• • Der tages basisprofil. Ved feber over 38 tages Bloddyrkning.

• • Der tages EKG på alle over 50 år, ellers efter ordination af behandlende læge.

9Ø Gastroenterologisk afsnit

Særlige forhold

• • Der tages ikke afføringsprøver i Akutmodtagelsen

Der spørges i særdeleshed ind til og dokumenteres i Clinical Suite

Udskillelse: Afføring og vandladning, kvalme og evt. opkastning.

Smerte

Ernæring: Appetit, Ufrivilligt vægttab

Blodprøver og EKG

• • Der tages ATC-basisprofil. Ved feber over 38 tages Bloddyrkning.

• • Der tages EKG på alle over 50 år, ellers efter ordination af behandlende læge.

Overflytning af patienter til intensiv afsnit

Særlige forhold

• • Overflytning til intensivafsnit

• • Anæstesiledsagede patienttransporter

Børn

Visitation

• • Børn til indlæggelse gennem Akutmodtagelsen visiteres som voksne gennem egen læge eller vagtlæge.

• • Børn følger samme modtagelse som voksne. De triageres i Clinical Suite under skabelonen ”Triage 0-12 år”

• • Modtagelse for Børn og Unge modtager børn med medicinske tilstande og 112 med Falck, fra 0-17 år.

Særlige forhold

• • Smertestillende til børn:

Der forefindes Ametop eller Lipricain creme til håndrygge og albuebøjninger, inden PVK anlæggelse og blodprøvetagning.

Der findes LATgel til lokalanalgesi inden rensning af sår og hudafskrabninger.

Der findes i Akutmodtagelsen Paracetamol (tbl, supp, flydende eller smelt), hvilket gives efter vægt.

Derudover haves Supp. Morfin 2,5 mg samt 5 mg. Dette gives efter lægelig ordination.

• • Yderligere smertestillende tiltag til børn:

Rammeaftale for sygeplejersker i akutmodtagelsen vedrørende indgift af Midazolam til børn under 15 år

Anvendelse af Actiq® (”fentanyl tryllepind”)

Anvendelse af lattergas til smertebehandling ved mindre smertevoldende procedurer i akutmodtagelsen og børneafdelingerne

• • Afhængig af barnets alder, er det muligt at rekvirere seng i passende størrelse gennem portørcentralen. Denne bestilles på Columna Opgavesystem.

• • Patienter, der er fyldt 15 år og endnu ikke 18 år kan selv give samtykke til behandling, men forældremyndighedens indehaver skal som udgangspunkt tillige have information og inddrages i den unges stillingtagen. Selvbestemmelsesretten for den unge gælder uanset hvilken behandling patienten skal tage stilling til, men sygdommens alvor og karakter kan have betydning for, hvorvidt den unge er i stand til at overskue konsekvenserne af sin stillingtagen. I tilfælde hvor den unge og forældremyndighedsindehaveren er uenige om, hvorvidt en behandling skal iværksættes, gælder selvbestemmelsesretten for den unge som udgangspunkt.

Omfanget og indholdet af informationen til forældre til unge mellem 15-17 år beror på en vurdering af bl.a. behandlingens karakter, sygdommens alvor, oplysningernes art, den unges alder og modenhed og behovet for opfølgning i hjemmet, herunder udøvelsen af forældrenes omsorgspligt Informeret samtykke til behandling

Retsmedicinske undersøgelser

Efter gældende instruks: Modtagelse af voldtægtsofre/voldsofre i akutmodtagelsen

Akut medicinsk Ambulatorium

• • Placering: Ambulatoriestue i ”grønt spor”.

• • Akutlægerne visiterer borgere til akut medicinsk ambulatorium. De kan give hjemsendte skadestue patienter tider i akut medicinsk ambulatorium, men de kan også kontaktes af privatpraktiserende læger, der ønsker en akut tid til en borger, som ikke nødvendigvis kræver en akut indlæggelse, men har brug for at blive set indenfor 48 timer.

• • Den visiterende akutlæge har kode: 156.

• • Patientgruppen til akut medicinsk ambulatorium er patienter, der ikke umiddelbart kan visiteres til et speciales ambulatorium med nuværende symptomer. Hvor årsagen til problematikken er uklar og egen læge ikke ved, hvor patienten passer bedst. Efter konsultation i akut medicinsk ambulatorium kan patienten afsluttes, få ny tid i akut-medicinsk ambulatorium eller visiteres til videre udredning og undersøgelser i et andet medicinsk ambulatorium.

• • Hvis patienten skal indlægges fra akut medicinsk ambulatorium er det ambulatorie sygeplejersken der indlægger patienten. Hun har været med til samtalen og kender derfor patienten. Hertil låner hun evt. en anden plads i grønt spor.

• • Dokumentation i Clinical Suite. 

Alle pt skal have målt værdier. Dette skal noteres under "ABCDE" værdier (og ikke under fanen "triage"). Derudover skal alle aftaler og igangsat sygepleje dokumenteres på "skadeark". 

Formål

• • At sikre, at patienter, der indlægges gennem Akutmodtagelsen får en faglig og kompetent pleje og behandling, med udgangspunkt i de samarbejdsaftaler, der er indgået med de specialeorienterede afdelinger og AMA 1/AMA 2.

• • At indlæggelsen foregår i samarbejde med patienten og dennes pårørende.

Reference

Etisk Kodeks

Behandling af den enkelte akutte patient

Information ved overflytning mellem afsnit og sygehuse

Traumemanual – planer for modtagelse af en eller flere svært traumatiserende patienter

Informeret samtykke til behandling

Sundhedsloven