Sondeernæring
Anlæggelse af ernæringssonde og kontrol, opstart og administration af sondeernæring, samt medicinindgift pr. sonde.
At tilføre ernæring til patienter, som ikke kan spise tilstrækkeligt pr os.
Dokumenteret mistanke om obstruktion i mave-tarmkanalen.
Ved forkert placering af sonden er aspirationspneumoni, pneumothorax samt læsioner i næse og svælg beskrevet.
Derfor er udførsel af kontrolprocedure samt kliniske observationer vigtige.
Anlæggelse af sonde, metode til kontrol af sondens placering samt ernæringsplan lægeordineres i journalen.
Anlæggelsen kan kun udføres af personale, som er oplært i proceduren.
Alle ernæringssonder, ernæringssæt samt sprøjter til enteral ernæring vil fremover have en lilla markering samt EN-fit studs for at øge patientsikkerheden.
1 glas vand
Smørende eller bedøvende gel
Kapsel
Ernæringssonde, som udvælges ud fra følgende kriterier:
Størrelse 12-14 anvendes fortrinsvis. Til den konfuse, cerebralt påvirkede patient, meget sengeliggende patient anvendes kun str. 12-14 (PH kontrol mulig)
Størrelse 10 kan anvendes til den vågne, ikke konfuse patient, som kan samarbejde til anlæggelse og har intakt hosterefleks (pga. lille lumen kan PH kontrol være svært at udføre)
Forberedelse af patienten
- Orienteret om, hvorfor der gives sondeernæring.
- Information om proceduren, herunder: Ubehag / smerte og tåreflåd, når
sonden føres gennem næsen, samt kortvarige opkastningsfornemmelser.
anlæggelsen og kan mindske opkastfornemmelserne.
kontrolprocedure.
- Anbring om muligt patienten i siddende stilling eller med overkroppen eleveret 45-90 grader og hoved let foroverbøjet.
- Bedøm hvor meget sonde, der skal indføres, ved at måle afstanden fra næsetippen via øreflip til under brystbenets slutning + 10 cm.
- Sonden indføres med ilagte guidewire, som bliver i sonden til efter rgt. kontrol.
- Smør spidsen af sonden med smørende eller lokalbedøvende gel.
- Signaler overfor patienten, at der er god tid til proceduren, og at du er tryg ved det.
- Før sonden ind gennem næsebor til svælget. Bed patienten om at bukke hovedet lidt ned mod brystet, og hjælpe til med synkebevægelser. Før sonden videre på synkebevægelsen ved at drikke evt. med sugerør.
- Fikser ernæringssonden til næse/kind.
- Træk apsirat tilbage, mens guidewiren stadig ligger i sonden. Check aspiratets farve og evt. PH værdi. Beliggenhed kan også kontrolleres ved indblæsning af luft, hvorved der med stetoskop skal høres en tydelig boblelyd over epigastriet.
- Markere samt aflæse, hvor langt i cm sonden er lagt ned.
- Dokumenter anlæggelsen i EPJ
- Ernæringssonder skal ifølge Sundhedsstyrelsen kontrolleres ved gennemlysning efter anlæggelse.
- Kontrolproceduren lægeordineres i journalen.
- Fjern guidewiren, når sonden er kontrolleret.
Ingen af nedenstående kontrolprocedurer viser med 100 % sikkerhed, at sondens beliggenhed er korrekt. Nedenstående kontrolprocedure er derfor det bedste bud ud fra studier på området.
Tilbagetrækning på sonden med PH måling af aspirat er den sikreste metode sammen med røntgenkontrol. Lille lumen på sonden eller hvis patienten spiser og drikker ved siden af sondeernæringen kan besværliggøre tilbagetrækning på sonden og PH måling.
Derfor vælges den pragmatiske opdeling.
Se flowcharts vedhæftet som bilag. Procedure for kontrol af sondeplacering ved voksne for sonde størrelse 10 og sondestørrelse 12,14.
Desuden er det afgørende, at kontrolproceduren suppleres med kliniske observationer af patienten ift. korrekt beliggenhed.
Ved manglende aspirat og såfremt der vælges en anden kontrolprocedure en rgt skal dette altid ordineres af læge i journal ved hver enkel patient.
Daglig kontrol ved sonder str. 12-14
1) Beliggenhed skal kontrolleres med PH måling inden enhver indgift i sonden samt ved mistanke om forkert sondeplacering (opkastning, ventrikelretention, uventet hoste, tydelig displacering).
2) Desuden kontrolleres sondens placering i cm ud fra markering på sonden/den indtastede værdi i journalen. Beliggenhed skal kontrolleres ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose.
Ved kontinuerlig indgift kontrolleres sondens beliggenhed 3 gange dagligt, f.eks. kl. 8, 16 og 22. Daglig kontrol gøres ved måling af PH-værdi. Sondeernæringen pauseres og der ventes 20-30 min før PH måling udføres.
Ved behandling med protonpumpehæmmer skal PH testes umiddelbart efter anlæggelse mhp at antage et standardniveau for PH værdien ved patienten(se Fortolkning af PH værdi). Dokumentation af PH værdi i EPJ
1 stk. PH stiks
10 ml lilla sprøjte til enteral ernæring
5 ml Ventrikelaspirat udtrækkes og påføres på PH-stix.
Resultatet kan aflæses med det samme ud fra 4 farvefelter. PH værdier aflæses på beholderen og dokumenteres i EPJ
PH fra 1-5: Viser at sonden er velplaceret i ventriklen og kan anvendes til sondeernæringsindgift.
PH fra 6 -14: Viser at sonden ikke er velplaceret og må derfor ikke anvendes. Som kontrol af en PH måling > 6 gentages procedure igen efter 20 min, inden der ordineres rgt kontrol til afklaring af sondens beliggenhed. Dette skyldes at PH kan ændre sig ifm indtag af væske og fødevarer, men ved en pause på indgift af sondeernæring, drikke og føde på 20 min vil mavesyren i ventriklen igen have nedsat PH værdien på aspiratet.
Ved behandling med protonpumpehæmmer kan PH værdien overstige 6, og sonden kan derfor anvendes, hvis ikke PH værdien er forandret fra tidligere målinger.
Ved problemer med udtrækning af aspirat kan følgende tiltag afprøves:
- Vend patienten på venstre side.
- Sprøjt 20-30 ml luft i sonden og vent ca. 15 min med at aspirere igen
- Giv evt. mundpleje imens, da det stimulerer mavesyreproduktionen.
- Sidste mulighed er at skylle sonden med 10-20 nacl (Flushing). Herefter skal der ventes minimum 5 min, da nacl har en PH værdi på omkring 7. Efter 5 min vil mavesyren i ventriklen igen have nedsæt PH værdien på aspiratet og der kan udføres en ny PH måling *
Se oversigt vedhæftet som bilag. Procedure for kontrol af sondeplacering ved voksne.
Daglig kontrol ved sonder str. 10
PH måling anbefales.
Hvis ikke muligt kontrolleres sondens beliggenhed således;
1) Sondens placering i cm kontrolleres ud fra markering på sonden/den indtastede værdi i journalen. Beliggenhed skal kontrolleres ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose.
2) Beliggenhed kontrolleres efterfølgende ved indblæsning af luft med 30 ml i lilla sprøjte og samtidig stetoskopi af ventriklen, hvor der skal høres tydelig ”boblen”.
3) Herefter kontrolleres sonden flow med indgift af 30 ml vand fra hanen, som skal kunne indgives uden modstand.
4) Sidst udføres kliniske observationer af patienten i forhold til tegn på fejlplacering af sonden.
Tegn på fejlplacering;
- Hosteanfald
- Ubehag/ smerte ved sonden
- Forværret respiratorisk tilstand. Evt. aspirationspneumoni ved påvirkede infektionstal, feber, øget sekretmængde og tiltagende dyspnøe
- Markante ændringer i patientens almene tilstand og værdier.
Beliggenhed skal kontrolleres ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose.
Ved kontinuerlig indgift kontrolleres sondens beliggenhed 3 gange dagligt, f.eks. kl. 8, 16 og 22.
Opstartsregime for sondeernæring
Ved reduceret kostindtag gennem den seneste uge udarbejdes individuel plan for opstart ud fra instruks for Refeeding syndrom.
Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling
Normal opstart af sondeernæring:
Dag | Mængde pr. døgn |
1 | 500 ml |
2 | 1000 ml |
3 | 1500 ml |
4 | Evt. 2000 ml eller derover efter behov |
Hvis patienten har indtaget ernæring pr os i dagene før, kan indløbshastigheden være 50-75 ml/t.
Kontrolblodprøve før opstart tages blodprøvepakken ”ernæringsterapi opstart”. Som kontrol tages blødprøvepakken ”ernæringsterapi kontrol” efter individuel vurdering ved patienten.
Se hospitalets sondeernæringsoversigt indeholdende specialprodukter, hvis blodprøverne viser behov herfor.
Mikstur eller knuste tabletter kan gives i sonden. Tabletterne knuses og opslemmes helt i vand. Glaserede tabletter, kapsler eller med mærket ”synkes hele” må aldrig knuses. Undersøg om samme præparat kan gives som mikstur eller anden administrationsform. Skal altid lægeordineres. Sygehusapoteket kan evt. være behjælpelig med en individuel plan, hvis der ikke kan skiftes doseringsform eller præparat. Før og efter hver medicinindgift skylles med min 30 ml vand eller dansk-vand.
Nedenstående link er en oversigt over de tabletter som må knuses.
Må tabletten knuses
Tilstoppet ernæringsonde: Hvis sondeernæringen løber langsomt kan sonden renses med en mindre ernæringssprøjte (10 ml) eller ved at sprøjte varm vand (27 til 43 grader), danskvand, cola eller anden syrlig væske i sonden. Lad væsken stå i sonden i 5 min og forsøg herefter at skubbe væsken frem og tilbage med en mindre ernæringssprøjte. Skabes flow i sonden skylles sonden godt igennem. Brug af pancreas enzymer eller mekanisk rensning ses også beskrevet i studier, men da evidensen er uklar beskrives alle mulighederne*
Forholdsregler til sikring af velbefindende under sondeernæring
- Opretholde god hydreringstilstand (30 ml/kg kropsvægt)
- Dagligt skift af næseplaster, så sonden er godt fikseret
- Daglig observation af næsen for tryk fra sonden
- Hvis muligt gives mad og drikke ved siden af sonden
- God mundhygiejne
- Daglig observation af mundhulestatus
Hygiejniske forhold ved opsætning og nedtagning
- Opsætning udføres med afsprittede eller nyvaskede hænder
- Ernæringssæt og sondeernæringspose kastes bort, når døgnets mængde er givet
Praktisk gennemførelse af opsætning
- Opsætning udføres af personale, som er oplært i proceduren
- Håndvask
- Information og forberedelse af patienten
- Lejring af patienten
Ved infusion af sondeernæring skal patientens hoved være eleveret min 45 grader for at forebygge aspiration.
Kontinuerlig indgift
Ernæringssondens beliggenhed kontrolleres jævnfør beskrevne kontrolprocedurer.
Sondeernæring som kontinuerlig indgift er ofte tilkoblet ernæringspumpe, men kan også gives som fri infusion.
Ernæringssættet tilkobles sondeernæringsposen
1/ 4 - ½ af dråbekammeret fyldes med sondeernæring
Lad sondeernæring løbe ud i ernæringssættet, så der ingen luft er tilbage i slangen
Infusionsslangen monteres i en evt. ernæringspumpe og tilkobles efterfølgende til ernæringssonden.
Infusionshastighed:
Fri infusion uden pumpe: typisk 33 dråber pr minut (svarer til 100 ml/t).
Ernæringspumpe: typisk 100- 150 ml/time. Kan gives kontinuerligt eller med pause et par timer i løbet af døgnet. Gives sondeernæring om natten skal patienten sove med eleveret hovedgærde (min 45 grader).
Opsat sondeernæring og ernæringssæt må hænge ved stuetemperatur max. 24 timer.
Bolus indgift
Sondeernæring kan gives manuelt med 60 ml sprøjte på faste tidspunkter om dagen.
Sondeernæringsposen tilkobles ernæringssæt og igennem T-stykket på ernæringssættet trækkes sondeernæringen op i sprøjten
Bolus indgift kan også gives vha ernæringspumpe
Frakoblet sondeernæring og ernæringssæt, som anvendes til bolus indgift vha infusionspumpe må hænge ved stuetemperatur max 24 timer, hvis spidsen af ernæringssættet samt T-stykket på ernæringssættet sprittes af og kobles sammen som et lukket system.
Bolus indgift bruges oftest i hjemmeplejen og til patienter, som skal udskrives med sondeernæring.
Sondeernæring tilkoblet adapter kan opbevares i køleskab max 24 timer efter anbrud.
Husk altid at skylle ernæringssonden igennem med 30 ml vand efter indgift af sondeernæring og/eller medicin.
Ved gastrostomisonder/ jejunostomisonder observeres følgende inden indgift af sondeernæring:
Indstikssted for infektionstegn, korrekt beliggenhed, sondens flow kontrolleres med 30 ml vand. Aspiratmængden i ventriklen undersøges i de første dage efter opstart, eller ved problemer med ventrikeltømning.
Aspiration gøres ved at sætte en ernæringssprøjte på PEG sonden og åbne for klemmeskruen. Den aspirerede væske sprøjtes altid tilbage i ventiklen og der skal opleves frit flow på sonden. Ingen PH eller luftkontrol på en PEG sonde.
PEG sonder som udmunder i ventriklen kan anvendes til både bolus og kontinuerlig indgift. PEG sonder der udmunder i jejunum ( PEGJ sonder) kan kun anvendes til kontinuerlig indgift.
file:///C:/Users/lyqo/Downloads/C20071024160%20(2).pdf
• Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 2022. https://www.sundhedsstyrelsen.dk/da/Udgivelser/2022/Vejledning-om-underernaering
• Loch H et all. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Lochs H et al. 2006 Apr; 25(2):180-6
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16697086/
erhvervet hjerneskade i den akutte og sub-akutte fase. DASYS; 2013
https://cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/ernaering/klinisk-retningslinje-for-ernaeringsbehandling-til-voksne-patienter-8805-18-aar-med-svaer-erhvervet-hjerneskade-i-den-akutte-og-sub-akutte-rehabilitering/
• KELLY J, WRIGHT D. & WOOD J . (2011) Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. Journal of Advanced Nursing 67(12), 2615–2627. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05700.x
• Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009 Dec;24(4):515-22. doi: 10.1016/j.jcrc.2008.09.003. Epub 2009 Feb 13
• Milsom S.A, Sweeting JA, Sheahan H, Haemmerle E, Windsor JA. Naso-enteric Tube placement. A review of methods to confir, tip location, Global Apllicability and reguirements. World J surgery; 2015.
Relaterede dokumenter i PRI
Udskrivelse med sondeernæring
https://pri.rn.dk/Sider/12457.aspx
